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Linfedema Después del Cáncer de Mama

El linfedema después del cáncer de mama es un problema importante que afecta a un gran número de pacientes. Se caracteriza por la acumulación de líquido linfático en los tejidos, lo que provoca hinchazón de las extremidades.

El linfedema es especialmente frecuente en pacientes intervenidos por problemas de cáncer, como por ejemplo los que padecen cáncer de mama, cáncer de cérvix, cáncer de vejiga o cáncer de próstata.

El diagnóstico y el tratamiento del linfedema es crucial para gestionar eficazmente el linfedema. En pacientes con cáncer de mama, la detección temprana del linfedema es vital, ya que puede provocar no solo problemas físicos, sino también preocupaciones estéticas y discapacidades funcionales graves.

Tiempo de lectura estimado: 17 minutos

¿Qué es el linfedema?

El linfedema es una condición que se desarrolla cuando el sistema linfático no puede drenar el líquido linfático de manera adecuada, lo que provoca una acumulación de este líquido en los tejidos, principalmente en brazos o piernas. Una vez que aparece, el problema se considera que dura para toda la vida.

Qué es el sistema linfático

El sistema linfático es una red compleja de vasos y ganglios que transporta la linfa, un líquido que ayuda a combatir infecciones y eliminar desechos del cuerpo. El cuerpo humano tiene un sistema circulatorio impulsado por el corazón que lleva la sangre hasta los capilares más finos. Allí se produce la salida de líquido de los capilares. Se ha calculado que aproximadamente salen 8 litros al día de líquido por los capilares. Los conductos linfáticos se encargan de recoger ese líquido, recuperando todo el líquido en aproximadamente 9 horas.

Con pocas excepciones, la linfa llega a través de los linfáticos colectores al menos a un ganglio linfático antes de entrar en el conducto torácico. Aquí, las células inmunitarias pueden verificar que el contenido linfático sea sano.

Conductos linfáticos desde la ingle
La imagen muestra algunos ejemplos de los conductos linfáticos desde la ingle. También se muestran los conductos desde la mano. Fuente: Hur S, Kim J, Ratnam L, Itkin M. Lymphatic Intervention, the Frontline of Modern Lymphatic Medicine: Part I. History, Anatomy, Physiology, and Diagnostic Imaging of the Lymphatic System. Korean J Radiol. 2023 Feb;24(2):95-108. https://doi.org/10.3348/kjr.2022.0688

Cómo funcionan los linfáticos

La reserva de vasos linfáticos se ha estimado en 10 veces mayor de lo necesario para mantener su correcto funcionamiento. En un ser humano de pie, para que los linfáticos colectores que se originan en los pies lleven la linfa a las grandes venas de la parte superior del tórax, deben superar un importante gradiente de presión. Esto se consigue mediante la organización en una serie consecutiva de linfangiones individuales, es decir de unidades de bombeo linfático colectoras, dividiendo el gradiente de presión global en una serie de muchos pasos más pequeños.

Cabe señalar que las fuerzas físicas extrínsecas al linfangión también pueden influir profundamente en el flujo linfático. Se cree que las contracciones de los músculos esqueléticos, como las de las piernas de una persona que camina, favorecen el flujo linfático al comprimir o estirar los vasos linfáticos.

Además los vasos linfáticos tienen sus propias células musculares que se contraen y ayudan a bombear la linfa. La capa muscular lisa de los vasos linfáticos, a menudo denominada simplemente músculo linfático , genera el ciclo contráctil linfático necesario para el flujo normal de la linfa. Este ciclo puede caracterizarse de forma similar al ciclo cardíaco, con fases sistólica y diastólica. La sístole del linfangión se produce por contracciones fásicas periódicas del músculo linfático. Durante la diástole, el músculo linfático no se relaja completamente, manteniendo un cierto grado de tono.

Aparición del linfedema

Los vasos linfáticos son necesarios para mantener el equilibrio de líquidos en los tejidos y, por consiguiente, si las redes linfáticas no cumplen adecuadamente esta función, se produce un linfedema. El linfedema se clasifica como primario si es el resultado de mutaciones genéticas heredadas y secundario si es el resultado de un traumatismo, como cirugía, radiación u obstrucción (por ejemplo, parásitos filáricos).

Aunque el linfedema no suele poner en peligro la vida, es una enfermedad que dura toda la vida y que, dependiendo de su gravedad, puede presentar diversos problemas de movilidad, dolor y propensión a las infecciones cutáneas. El tratamiento consiste en prendas de compresión y terapia. Dado que la enfermedad dura toda la vida, el tratamiento suele requerir una estrecha relación médico-paciente.

Causas del linfedema

Las causas del linfedema pueden ser variadas, desde factores genéticos hasta cirugías que involucren la extirpación de ganglios linfáticos, daño en los vasos linfáticos debido a radioterapia, infecciones o enfermedades como la filariasis.

El linfedema secundario es mucho más frecuente que el primario, y suele observarse tras la extirpación de los ganglios linfáticos axilares asociada a la cirugía del cáncer. El resultado es una hinchazón grave que se desarrolla meses o años después de la operación.

La aparición y el grado de linfedema secundario en pacientes con cáncer de mama que han sido operadas es muy variable, y la fisiopatología es un área de intensa investigación. Un factor de riesgo importante para el desarrollo del linfedema secundario es la obesidad.

Cómo se detecta el linfedema después del cáncer de mama

Los métodos más comunes para detectar el linfedema incluyen el examen clínico, mediciones de circunferencia de extremidades, volumetría, espectroscopia de bioimpedancia y linfoescintigrafía.

Existe cierta heterogeneidad en la técnica y criterios para el diagnóstico de linfedema En mediciones circunferenciales del brazo, se pueden identificar pacientes con síntomas, anomalías en las mediciones o bioimpedancia anormal.

Algunos autores diagnostican linfedema si las mediciones de la circunferencia del brazo aumentaban en 2 cm después de la linfadenectomía, mientras que otros como Boccardo usaron una discrepancia mayor a 1 cm en las mediciones de circunferencia para detectar linfedema.

En nuestro caso utilizamos mediciones del brazo buscando diferencias de más de 2 cm en comparación con las mediciones prequirúrgicas o el brazo no afectado contralateral y linfogammagrafía de confirmación.

La volumetría fue otra técnica usada en tres estudios para detectar linfedema. buscando un aumento del 10% en el volumen del brazo dominante o un aumento del 7% en el brazo no dominante o 100 mL de diferencia entre un brazo y otro.

Motivos del linfedema en el cáncer de mama

El mecanismo de producción del linfedema inicia con una obstrucción o daño en el sistema linfático, impidiendo que la linfa fluya correctamente. Como resultado, el líquido linfático se acumula en los tejidos, causando hinchazón, dolor y, en etapas avanzadas, cambios en la piel y tejidos subyacentes.

Así en la mastectomía para tratar el cáncer de mama, el tratamiento se puede acompañar de una linfadenectomía.

Qué es una linfadenectomía

La linfadenectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar ganglios linfáticos. Estos pequeños órganos del sistema linfático son vitales para la defensa del cuerpo contra infecciones y enfermedades. La linfadenectomía se realiza por diversas razones, desde el diagnóstico hasta el tratamiento.

El procedimiento de linfadenectomía generalmente se realiza bajo anestesia general, dependiendo del alcance y la ubicación de los ganglios linfáticos a extirpar. Se realiza una incisión quirúrgica para acceder a los ganglios afectados, que pueden estar ubicados en diversas áreas del cuerpo, como el cuello, las axilas, la ingle o el abdomen, según la condición médica.

¿Por qué se hace una linfadenectomía?

En los pacientes con cáncer, la linfadenectomía se realiza para comprobar si las células cancerosas se han extendido a los ganglios linfáticos cercanos. Esto ayuda a determinar la extensión del cáncer y a planificar el tratamiento.

Se pueden realizar diferentes tipos de linfadenectomía:

  1. Linfadenectomía selectiva: Implica la extirpación de un grupo específico de ganglios linfáticos cercanos a un área afectada. Este enfoque se utiliza comúnmente en el cáncer para evaluar la propagación y la etapa de la enfermedad. Este es el tipo de disección cuando se realiza la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC)
  2. Linfadenectomía radical: Involucra la extirpación de una gran cantidad de ganglios linfáticos en una región particular del cuerpo. Puede ser necesaria en casos avanzados de cáncer para prevenir la propagación de las células cancerosas.

¿Por qué afecta la linfadenectomía para producir el linfedema?

La aparición de linfedema después de una linfadenectomía se debe a dos motivos:

  1. Disección de ganglios linfáticos: Esta disección axilar puede interrumpir el flujo natural de la linfa, causando un estancamiento en el drenaje linfático. Cuantos más ganglios se extirpen, mayor puede ser el riesgo de linfedema debido a la mayor interrupción del sistema linfático.
  2. Radioterapia: Aunque es una parte esencial del tratamiento del cáncer de mama, la radioterapia puede dañar los vasos linfáticos y los tejidos circundantes. Este daño puede provocar cicatrices y fibrosis en los tejidos, comprometiendo aún más el flujo linfático y aumentando el riesgo de linfedema.

Los factores contribuyentes al linfedema:

Para que se produzca el linfedema como consecuencia de una linfadenectomía tienen que ocurrir dos circunstancias además dentro del cuerpo:

  • Primero el compromiso del flujo linfático: Tanto la cirugía como la radioterapia pueden generar fibrosis y cicatrices en los tejidos cercanos, lo que puede comprimir o bloquear los vasos linfáticos. Esta compresión dificulta el flujo de la linfa, causando una acumulación de líquido linfático en los tejidos del brazo o área tratada.
  • Segundo la inflamación y respuesta del cuerpo: La cirugía y la radioterapia pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en el cuerpo. Esta inflamación, junto con la interrupción del sistema linfático, puede contribuir a la acumulación de líquido y al desarrollo de linfedema.

Factores de riesgo de linfedema en cáncer de mama

Después del tratamiento del cáncer de mama, el linfedema es una preocupación significativa debido a la extirpación de ganglios linfáticos y la radioterapia, lo que puede interrumpir el flujo linfático normal. Varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar linfedema en estas circunstancias.

La cirugía de extirpación de ganglios linfáticos axilares, llamada disección axilar, es uno de los mayores desencadenantes del linfedema después del cáncer de mama. Cuantos más ganglios se retiren, mayor es el riesgo, ya que la interrupción del flujo linfático puede ser más significativa.

El riesgo aumenta cuando se extirpan más de 4 ganglios de la axila, sin embargo se han descrito casos de linfedema incluso con la extirpación del ganglio centinela.

La radioterapia, aunque es vital para tratar el cáncer, puede dañar los vasos linfáticos y tejidos circundantes. Esto puede comprometer aún más el sistema linfático y aumentar el riesgo de linfedema.

Además, la presencia de infecciones o lesiones en el brazo o área tratada puede aumentar la probabilidad de linfedema. Las infecciones pueden sobrecargar el sistema linfático debilitado, haciendo que sea más difícil para el cuerpo drenar el líquido linfático de manera eficiente.

Según la gráfica que aparece debajo estos son los riesgos de padecer linfedema:

Tratamiento vs. Tiempo1 año2 años3 años
Ganglio centinela0%1.9%4.2%
Ganglio centinela + RT1.1%2.6%4.4%
Linfadenectomía19.5%23.8%25.8%
Linfadenectomía + RT7.3%17.3%26%
RT: radioterapia

Cómo evoluciona el linfedema

El linfedema puede manifestarse en diferentes momentos después del tratamiento del cáncer de mama, desde poco después de la cirugía hasta años más tarde. Sin embargo, no todas las personas que han tenido cáncer de mama desarrollarán linfedema. El riesgo varía según la extensión del tratamiento, la respuesta individual del cuerpo y la atención posterior al tratamiento.

El linfedema puede presentarse de manera aguda o crónica. En algunos casos, los síntomas pueden aparecer poco después del tratamiento, mientras que en otros pueden tardar años en desarrollarse. La hinchazón y la incomodidad pueden ser leves al principio, pero a medida que progresa, la piel puede volverse firme, dolorosa e incluso propensa a infecciones recurrentes.

Factores desencadenantes

Varias circunstancias, como lesiones, infecciones o aumento repentino de peso, pueden empeorar el linfedema. Las infecciones, en particular, pueden desencadenar una respuesta inflamatoria adicional, exacerbando la acumulación de líquido.

La secuencia de instauración del linfedema después del cáncer de mama es compleja y multifactorial, influenciada por la extensión del tratamiento, la respuesta individual del cuerpo y la presencia de factores de riesgo.

Estadíos de linfedema según la linfografía

El linfedema produce un acúmulo de líquido en el que los vasos linfáticos poco a poco pierden su capacidad para conducir la linfa. Cuanta más capacidad pierden, más se hincha el brazo.

  • Estadío I: estadío inicial, comienza el linfedema. Los vasos linfáticos se observan con un patrón longitudinal en las pruebas con verde de indocianina.
  • Estadío II: la enfermedad progresa con un poco más de hinchazón, y comienza a perderse el patrón longitudinal de los vasos linfáticos.
  • Estadío III: el patrón continúa progresando y cada vez se producen más manchas de indocianina, sin líneas claras de drenaje de la indocianina. Todavía hay patrones lineales en la mano
  • Estadío IV: no se observan patrones lineales. Todos los linfáticos se han desestructurado.
  • Estadío V: hay un bloqueo en el drenaje linfático.
Grados de linfedema
La imagen muestra los estadíos de linfedema vistos con patrón de verde de indocianina (ICG), según el Dr. Edward Chang. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4408-4

Grados del linfedema

El linfedema se clasifica en diferentes grados según la gravedad y la progresión de la condición. Estas clasificaciones ayudan a comprender la extensión del linfedema y a establecer estrategias de tratamiento adecuadas. Las clasificaciones más comunes son los grados I, II y III de la sociedad internacional de linfología (ISL) que se basan en la apariencia física y la función del área afectada.

Grado I :

  • En esta etapa inicial, el linfedema puede presentarse con una hinchazón leve, a menudo con poca diferencia en el tamaño entre el miembro afectado y el no afectado.
  • La hinchazón puede disminuir durante la noche o después del reposo elevando la extremidad afectada.
  • La piel puede sentirse suave al tacto y no se presentan cambios significativos en la textura o coloración de la misma.
  • Los síntomas como sensación de pesadez, rigidez o malestar son leves y pueden no interferir significativamente con las actividades diarias.

Grado II:

  • En esta etapa, la hinchazón es más notable y puede haber una diferencia clara en tamaño entre el miembro afectado y el no afectado.
  • La piel puede comenzar a volverse más firme, con la presencia de hoyuelos o surcos al presionarla (edema con fovea).
  • Pueden aparecer cambios en la textura de la piel, volviéndose más áspera o endurecida.
  • Los síntomas como dolor, sensación de pesadez y limitación de movimiento pueden ser más pronunciados y afectar las actividades cotidianas.
  • No se puede pellizcar la piel de los dedos poque está demasiado hinchada (signo de Stemmer).

Grado III:

  • En esta etapa avanzada, la hinchazón es considerable y existe una gran diferencia en tamaño entre el miembro afectado y el no afectado.
  • La piel está notablemente engrosada, con presencia de fibrosis y cambios significativos en la textura y coloración. Puede haber fisuras o úlceras.
  • Los hoyuelos o surcos al presionar la piel pueden ser más profundos y difíciles de revertir.
  • Los síntomas son más graves, con dolor persistente, limitación severa de movimiento y mayor riesgo de infecciones recurrentes debido a la alteración en la integridad de la piel.

A estos grados se puede añadir un grado 0, es decir ausencia de linfedema clínico pero con los elementos típicos en los que se desarrolla el linfedema, como una linfadenectomía y radioterapia acompañante.

Es importante destacar que esta clasificación es una guía general y que la progresión del linfedema puede variar en cada individuo. Además, existen otros sistemas de clasificación menos utilizados que pueden considerar aspectos como la capacidad funcional, la presencia de infecciones recurrentes o la respuesta al tratamiento.

Tratamiento del linfedema

El linfedema de brazo es una condición crónica que requiere cuidados continuos para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen. Un enfoque multidisciplinario y la educación del paciente son fundamentales para su manejo efectivo.

Los pacientes con linfedema tienen riesgo de infección recurrente de partes blandas y de los vasos linfáticos (linfangitis, erisipela o adenolinfangitis), lo cual deteriora aún más el sistema linfático, creando un círculo vicioso. También son frecuentes los problemas cutáneos como sequedad cutánea, hiperqueratosis, foliculitis, infecciones bacterianas o fúngicas y úlceras.

Una vez establecido el linfedema no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los síntomas, evitar la progresión y tratar o evitar las complicaciones.

El manejo del linfedema se adapta según el grado y puede incluir terapia física especializada, ejercicios específicos, uso de prendas de compresión, drenaje linfático manual, cuidado de la piel y en algunos casos, intervenciones quirúrgicas. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para controlar los síntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por el linfedema.

Preguntas frecuentes

¿Siempre es necesaria la cirugía en el linfedema?

No siempre es necesaria, el tratamiento principal son los cuidados del brazo con manga de compresión y masajes

¿Cuándo se instaura el linfedema después del cáncer de mama

El tiempo habitual de aparición es antes de los 3 años desde la cirugía, y suele ser frecuente en los 6 primeros meses

¿Qué factores de riesgo hay para desarrollar linfedema después del cáncer de mama?

Los principales factores de riesgo son:
1. Linfadenectomía
2. Radioterapia
3. Quimioterapia con taxanos
4. Vivir en entorno rural
5. Extirpar más de 4 ganglios

¿En qué consiste el tratamiento del linfedema?

Principalmente masajes y compresión con manga. Además se puede plantear la cirugía

¿Se puede prevenir el linfedema después del cáncer de mama?

Si, particularmente combinando cirugía y terapia de compresión

¿Cuántos grados hay de linfedema?

El linfedema progresa en cuatro grados, cada vez más difíciles de tratar

¿Qué tipos de cáncer pueden producir linfedema?

Aquéllos que se acompañen de linfadenectomía, particularmente en brazos y piernas

¿Cuánto tarda en curarse el linfedema?

Lamentablemente una vez que aparece sólo podemos controlar o mejorar los síntomas, pero no se puede curar

¿Cómo se elimina una linfedema?

Habitualmente requiere terapia de masajes, compresión y cirugía.

¿Cuándo un linfedema es grave?

Se considera linfedema grave cuando se incrementa más del 40% de volumen del lado sano

¿Cuándo un linfedema es moderado?

Linfedema moderado es aquél cuyo volumen se incrementa entre 20% y 40% del lado sano

¿Cómo es el dolor del linfedema?

El linfedema se acompaña de hinchazón que produce gran pesadez en manos y brazos, lo ucales aumentan de peso y generan dolor en el cuello

¿Qué especialistas tratan el linfedema?

Habitualmente los médicos especialistas en rehabilitación y diversos tipos de cirujanos, frecuentemente cirujanos plásticos y cirujanos vasculares.

¿Cómo cuidar un brazo sin ganglios?

Habitualmente necesitará masajes y vendajes, además de prenda de compresión. Si es posible podría indicarse algún tipo de cirugía para mejorar su situación.

¿Qué es el signo de Stemmer?

Consiste en pellizar la piel del dorso de los dedos, lo cual es imposible cuando hay linfedema establecido.

¿Cuál es la causa más probable del linfedema (hinchazón)?

La cirugía previa del tipo linfadenectomía seguida de radioterapia. Otras pueden ser de causa desconocida

¿Qué pruebas necesita hacerse en el linfedema?

Una linfogammagrafía, una linfografía superficial con ICG y una exploración clínica.

¿El linfedema es temporal o de larga evolución?

Cuando aparece el linfedema es de larga evolución. Por eso es mejor prevenirlo.

¿Cuál es el tratamiento del linfedema?

El tratamiento básico es la prenda de compresión, que se puede acompañar de otras terapias incluyendo la microcirugía.

Referencias

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