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Prevenir Linfedema después de Linfadenectomía

Existe evidencia científica que muestra efectividad para prevenir linfedema después de una linfadenectomía por medio de una intervención quirúrgica.

Las mujeres que se intervienen de disección de ganglios linfáticos axilares después de un cáncer de mama corren riesgo significativo de sufrir linfedema en la extremidad superior. Esta condición provoca morbilidades funcionales y psicosociales, predisponiendo a celulitis recurrente y deterioro de la extremidad afectada.

En este momento se están evaluando diferentes formas de prevenir la aparición del linfedema mediante la restauración de los canales linfáticos que se han intervenido en la axila.

Tiempo de lectura estimado: 8 minutos

A quién afecta el linfedema después del cáncer de mama

Una revisión sistemática reciente resalta el impacto del linfedema en la población de pacientes con cáncer de mama, afectando a un tercio de los pacientes intervenidos de linfadenectomía y radioterapia postoperatoria.

Actualmente, el linfedema de brazo relacionado con el cáncer de mama se considera una condición incurable y el tratamiento se centra principalmente en un manejo no quirúrgico con intervenciones fisioterapéuticas intensivas.

Reconstrucción linfática inmediata

Sin embargo pueden plantearse algunas alternativas por medio de intervención quirúrgica que están mostrando resultados prometedores en la prevención del linfedema después de una linfadenectomía

La anastomosis linfático-venosa es un método establecido, cuando está indicado, para tratar el linfedema preexistente y se está viendo que parece que mejora los resultados tanto objetivos como expresados por las pacientes. Extrapolando esto, se han probado técnicas microquirúrgicas similares para reducir la incidencia de linfedema justo inmediatamente después de la linfadenectomía en el cáncer de mama.

Esto se conoce como reconstrucción linfática inmediata. El objetivo es restaurar la circulación linfática uniendo los linfáticos a venas muy pequeñas, mediante técnicas de microcirugía. Esto se conoce como Anastomosis Linfático-Venosas, y lo verás escrito como ALVs.

Esta técnica, se realiza en el momento de la disección del ganglio linfático axilar para evitar el estancamiento del líquido linfático en el brazo causado por la disección del ganglio. Varios ensayos controlados aleatorizados registrados están en curso para evaluar la eficacia de esta intervención.

Aquí te mostramos algunos datos de estudios que sugieren realizar esta intervención para prevenir el linfedema:

AutorIncidencia sin RLIIncidencia con RLIEfecto
Boccardo30.43%4%Disminuyó linfedema
Feldman30.6%12.5%Disminuyó linfedema
Singhal40%12.5%Disminuyó linfedema
Coriddi32%9.5%Disminuyó linfedema
RLI: reconstrucción linfática inmediata
Reducción de riesgo de linfedema
Reducción de riesgo de linfedema cuando la linfadenectomía se acompaña de ALVs de forma preventiva.

Cómo se prepara la reconstrucción inmediata de linfáticos

La cirugía para prevenir el linfedema de miembro superior se puede realizar el mismo día en que se realiza la linfadenectomía. Una revisión de varios artículos destacó que habitualmente se realizan entre 1 y 5 ALVs de forma preventiva, y que los tiempos pueden oscilar entre 15 y 85 minutos de prolongación de la cirugía.

La reconstrucción linfática inmediata (RLI) puede realizarse a través de la incisión de la mastectomía o de una incisión axilar independiente. Las incisiones axilares bajas pueden ser problemáticas para la visualización, por lo que recomendamos realizar una incisión alta en la axila para proporcionar una visión directa de los canales linfáticos seccionados.

Es habitual que el cirujano oncológico o el ginecólogo corte las venas en su origen, lo que hace prácticamente imposible la RLI. La colaboración con el cirujano ablativo durante la linfadenectomía es esencial; una curva de aprendizaje de unos 5 casos suele ser suficiente. Con la comunicación y la práctica adecuadas se pueden conservar una longitud adecuada de la vena (6-7 cm) para facilitar la anastomosis microquirúrgica sin tensión.

Para el éxito de la RLI se requiere instrumental microquirúrgico especializado. Estos incluyen un microscopio quirúrgico, instrumentos microquirúrgicos y agentes para visualizar los canales linfáticos.

Intervención quirúrgica de Reconstrucción Linfática Inmediata

Toda la extremidad del paciente, incluida la mano o el pie, se prepara circunferencialmente en el campo para obtener la máxima exposición.

En nuestro caso preparamos una solución de verde de indocianina, conocida en inglés como indocyanine green (ICG), con una concentración de 2.5 mg/mL.

Visualización de canales linfáticos

El colorante se inyecta por vía subdérmica con una aguja de calibre 30G, utilizando una jeringa de 1 ml. Si se realiza antes de la linfadenectomía, el colorante tiene tiempo de llenar los canales linfáticos antes de su transección. Sin embargo, la coordinación con los cirujanos oncológicos a veces puede ser difícil y la inyección del tinte después de la disección puede ser más factible.

Primero realizamos una linfangiografía ICG de toda la extremidad para familiarizarnos con la anatomía linfática del paciente y establecer una línea de base. Esto puede revelar anomalías preexistentes que a veces se observan tras la quimioterapia, e identificará vías alternativas que drenan en los ganglios linfáticos supraclaviculares.

Linfografía con verde indocianina ICG
Linfografía con verde indocianina ICG. Arriba marcado con flecha negra se muestra el punto de inyección de la indocianina. Trascurridos muy pocos minutos la indocianina se extiende por los canales linfáticos marcados con flechas blancas, que se pueden visualizar por medio de una cámara de infrarrojos.

Solemos visualizar de forma fiable todo el árbol linfático de la extremidad superior con 0,1 ml de ICG inyectado en el primer espacio de la mano, el tercer espacio de la mano y la cara volar de la muñeca.

Una inyección adicional 4 cm proximal al pliegue del codo sobre la vena cefálica puede proporcionar una cobertura adicional de la vía Mascagni-Sappey hacia los ganglios supraclaviculares.

Una vez inyectado, el ICG se une rápidamente a la albúmina, lo que produce su captación en el sistema linfático, donde puede visualizarse con una cámara de infrarrojos cercanos. Aunque la ICG capta imágenes fiables del sistema linfático superficial, el sistema profundo no se ve porque la sensibilidad disminuye rápidamente a profundidades > 1-2 cm por debajo de la piel.

Visualización de los linfáticos bajo microscopio

Tras la linfangiografía de referencia con ICG, se introduce el microscopio para identificar los canales linfáticos en el campo quirúrgico.

La selección de los canales linfáticos que se van a derivar, en caso de que haya más de uno, no está bien definida. El número de canales linfáticos a tratar depende de la ubicación de los canales y del número de venas/ramas venosas disponibles para la anastomosis.

Los canales más grandes que tienen un alto rendimiento deben ser el objetivo. Generalmente se encuentran cerca de la vena axilar. Si todos los canales linfáticos parecen iguales en calibre y drenaje, la anatomía y el alcance de la vena dictarán qué canales se eligen para la derivación.

Anastomosis linfático-venosa inmediata

Para cada anastomosis preferimos la técnica de intususcepción, aunque también puede realizarse de termino-terminal para canales linfáticos más grandes. Se utiliza instrumental microquirúrgico estándar. Para iniciar la anastomosis, se recorta el extremo del canal linfático y se extrae tejido perilinfático de la porción que se va a telescopar.

Se colocan suturas interrumpidas adicionales desde la adventicia del canal linfático hasta el borde de corte de la vena. Si se produce un desajuste de gran tamaño entre el linfático y la vena, el cierre de una parte del extremo de la vena con suturas, lo que ayudará a evitar fugas.

La linfadenectomía tarda entre 30 y 60 minutos en completarse, en la mayoría de los casos. Con experiencia, el cirujano mamario puede diseccionar una vena adecuada. Si la vena se diseca, se acorta el tiempo necesario para que el cirujano plástico realice la RLI.

Una vez finalizada la RLI, se puede realizar una prueba de tira para evaluar la permeabilidad de la anastomosis. Además, se puede ver ICG cruzando la anastomosis, con el colorante rellenando la vena.

Cuidados tras la intervención

El tratamiento postoperatorio tras la RLI es el mismo que el recomendado para la linfadenectomía, con dos detalles adicionales. En primer lugar, al colocar un drenaje, hay que asegurarse de que el drenaje no interrumpa la anastomosis. En segundo lugar, para la RLI de las extremidades superiores, se pide a los pacientes que se abstengan de elevar el brazo más de 90 grados durante 2 semanas. Al cabo de dos semanas, los pacientes recuperan toda la amplitud de movimiento.

La linfangiografía ICG se realiza generalmente en la consulta al año del postoperatorio y cada año después, para evaluar los signos de linfedema en la extremidad. Las mediciones del volumen de las extremidades -mediante circunferencia manual o circometría- se realizan cada 6 meses en el postoperatorio y se comparan con los valores basales preoperatorios.

Preguntas frecuentes sobre prevención de linfedema

¿Qué efecto tiene la reconstrucción linfática inmediata?

Las ALVs disminuyen la incidencia del linfedema después del cáncer de mama

¿Se puede prevenir el linfedema?

Si mediante una intervención simultánea a la linfadenectomía, o en los meses inmediatamente después

¿Qué se puede hacer después de una linfadenectomía para prevenir el linfedema?

Se puede realizar anastomosis linfático-venosas

¿Cuándo se puede hacer cirugía para prevenir el linfedema?

Lo mejor es el mismo día de la linfadenectomía

¿Cuánto se puede retrasar la cirugía para prevenir el linfedema?

Lo mejor es hacerla cuanto antes, siempre antes de que aparezca el linfedema

¿En qué consiste la cirugía para prevenir el linfedema?

En unir los linfáticos que han sido cortados a venas vecinas para introducir la linfa en las venas y prevenir que los vasos linfáticos enfermen y produzcan linfedema

¿Cuál es el riesgo de sufrir linfedema después de una linfadenectomía?

Más del 25% de las pacientes lo padecen antes de 3 años.

¿Cómo es la recuperación después de cirugía para prevenir el linfedema?

Es básicamente la misma que después de la linfadenectomía, por eso recomendamos hacerla el mismo día.

Referencias

Hill, W. K. Fraser MD; Deban, Melina MD‡; Platt, Alexander MSc†; Rojas-Garcia, Priscilla MD; Jost, Evan MD, FRCSC‡; Temple-Oberle, Claire MD, MSc, FRCSC*,‡. Immediate Lymphatic Reconstruction during Axillary Node Dissection for Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open 10(5):p e4291, May 2022. | DOI: 10.1097/GOX.0000000000004291

Coriddi, M., Mehrara, B., Skoracki, R., Singhal, D., & Dayan, J. H. (2021). Immediate Lymphatic Reconstruction: Technical Points and Literature Review. Plastic and reconstructive surgery. Global open9(2), e3431. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000003431