La cirugía de trasplante de ganglios se ha convertido en un enfoque emergente para tratar el linfedema severo y refractario, donde las terapias convencionales no han logrado proporcionar alivio suficiente.
Consiste en trasplantar ganglios linfáticos sanos de una parte del cuerpo hacia el área afectada por el linfedema. Este procedimiento quirúrgico complejo busca restaurar la función del sistema linfático y mejorar el drenaje de fluidos, reduciendo así la hinchazón y los síntomas asociados.
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Qué es el trasplante de ganglios linfáticos
El uso de ganglios linfáticos vascularizados en el tratamiento del linfedema fue descrito en la década de 1990.
El trasplante de ganglios linfáticos con suministro sanguíneo se denomina transferencia de ganglios linfáticos vascularizados (VLNT, por sus siglas en inglés). Este procedimiento consiste en extraer uno o varios ganglios linfáticos junto con su circulación vascular y transferir este tejido vascularizado a la extremidad afectada de linfedema, conectando a las arterias y venas de los ganglios con las de la extremidad por medio de técnica de microcirugía.
Para asegurar la supervivencia del tejido se realiza una conexión microquirúrgica entre los vasos sanguíneos del colgajo del ganglio linfático y los vasos del sitio receptor, estableciendo así el flujo sanguíneo.
Los sitios donantes más utilizados para la extracción de ganglios linfáticos son los ganglios de la axila, los ganglios inguinales, ganglios submentonianos (de la papada), ganglios supraclaviculares y ganglios omentales.
Cómo funciona el trasplante de ganglios vascularizados
Existen varias teorías sobre cómo el trasplante de ganglios linfáticos vascularizados a una extremidad afectada podría mejorar el linfedema.
Una teoría sugiere que ocurre crecimiento de los vasos linfáticos debido a moléculas provenientes del colgajo del ganglio linfático trasplantado, estableciendo conexiones linfáticas entre los linfáticos del colgajo trasplantado y los de la extremidad afectada. Específicamente se ha identificado al VEGF-C como el factor de crecimiento responsable de esta linfangiogénesis. Esto se ha denominado un mecanismo «linfangiogenético».
Otro mecanismo propuesto es que el colgajo del ganglio linfático actúa como una bomba que empuja la eliminación activa del líquido linfático de la extremidad y devuelve este fluido al sistema circulatorio sistémico a través del sistema de drenaje venoso del colgajo.
Hay apoyo experimental para ambas teorías, pero se necesita trabajo adicional para explorar más a fondo la contribución de cada una.
Además la liberación del tejido cicatricial y su reemplazo por un tejido blando vascularizado y no irradiado (el colgajo del ganglio linfático) también se ha descrito como uno de los mecanismos teóricos por los cuales podría ocurrir la reducción del volumen. La teoría es que cualquier canal linfático con funcionamiento marginal encerrado en tejido cicatricial se libera y se le permite drenar de manera más efectiva con la eliminación del tejido cicatricial. Además, el colgajo de tejido blando puede actuar como un puente, proporcionando canales linfáticos que pueden reconectarse a los canales no afectados por la cirugía y la radioterapia, facilitando así un tipo de injerto linfático de interposición que facilitará el transporte de fluidos a través de las áreas previamente tratadas y cicatrizadas.
Beneficios del uso de trasplante de ganglios linfáticos
Un efecto positivo adicional postulado es la introducción del colgajo del ganglio linfático como un órgano del sistema inmunitario. Los canales linfáticos de la extremidad afectada se conectan con los linfáticos del colgajo del ganglio linfático y presentan antígenos a los ganglios linfáticos, los cuales pueden desencadenar una respuesta inmunitaria y minimizar el riesgo de infección para la extremidad linfedematosa.
Esto se ha observado indirectamente, ya que la mayoría de los pacientes con episodios recurrentes de celulitis en la extremidad linfedematosa antes de la operación experimentarán una reducción significativa de estos episodios después de la transferencia de ganglio linfático vascularizado.
Hasta la fecha, varios estudios han demostrado que el trasplante de ganglio linfático vascularizado es útil para reducir el linfedema. Uno de los estudios más grandes, realizado por Becker y colaboradores, evaluó a 1500 pacientes con linfedema en etapas I, II y III que se sometieron al trasplante de ganglio linfático vascularizado. El seguimiento mínimo fue de 3 años. Los hallazgos incluyeron una mejora subjetiva del 98%.
El 40% de los pacientes con linfedema en grados I y II experimentaron una mejoría significativa y no necesitaron más terapia conservadora. En cuanto a los pacientes con linfedema en grado III, el 95% mostró alguna mejoría y el 98% permaneció libre de infecciones. Sin embargo, estos pacientes en grado III aún necesitaron terapia conservadora para controlar el edema en la extremidad.
Inconvenientes del trasplante de ganglios
Una de las principales desventajas de los trasplantes de ganglio linfático es el potencial de producir linfedema secundario en los sitios donantes.
Se ha descrito la aparición de linfedema secundario en la extremidad inferior después de la extracción de ganglios linfáticos inguinales superficiales, y en la extremidad superior después de la extracción de ganglios axilares/torácicos laterales, ganglios del nivel 5 del cuello y ganglios linfáticos supraclaviculares.
No están claros los porcentajes de la frecuencia de aparición de linfedema en las zonas donantes; sin embargo, todos los autores en este campo del tratamiento quirúrgico del linfedema reconocen el linfedema en la zona donante de ganglios como una complicación universalmente temida.
Un método desarrollado para prevenir esta complicación es el mapeo reverso para identificar y proteger los ganglios linfáticos que drenan preferentemente la extremidad y preservarlos durante la extracción de ganglios. Esto se realiza inyectando un radiofármaco (coloides de azufre Tecnecio-99 m) entre los dedos, y ICG (verde de indocianina) en el plano subdérmico de la ingle o axila ipsilateral. Durante la cirugía, los ganglios linfáticos identificados por el tinte ICG también se examinan con una sonda gamma. Cualquier ganglio «activo» que presente captación de radiofármaco se preserva y no se incluye en la extracción del colgajo, preservando teóricamente los ganglios linfáticos que drenan preferentemente la extremidad donante.
Opciones para el trasplante de ganglios
La técnica quirúrgica para el trasplante de ganglios implica habilidades especializadas en microcirugía y una comprensión profunda de la anatomía y fisiología del sistema linfático. La precisión es crucial para asegurar que los ganglios trasplantados sean funcionalmente viables y puedan restablecer el flujo linfático en el área afectada.
Las zonas donantes más comunes para el trasplante de ganglios en el tratamiento del linfedema suelen ser:
- Región inguinal: Los ganglios linfáticos de esta área son una de las ubicaciones donantes más utilizadas debido a su relativa accesibilidad y tamaño adecuado para la extracción.
- Axila: Los ganglios linfáticos de la axila también se consideran una zona donante viable para el trasplante, especialmente en casos de linfedema en extremidades superiores.
Nuestra preferencia para obtener ganglios linfáticos es la siguiente:
- Ganglios supraclaviculares
- Ganglios inguinales profundos (DIEA)
- Ganglios ingunales superficiales (SCIP)
- Ganglios gastroepiploicos (omento)
Estas áreas son preferidas por su relativa abundancia de ganglios linfáticos y su capacidad para proporcionar tejido sano que pueda restaurar la función linfática en la región afectada por el linfedema. Sin embargo, la elección de la zona donante específica
Posibles zonas donantes de trasplante de ganglios
| Autor, revista y año | Zona | Número de ganglios | Probabilidad | Nota |
|---|---|---|---|---|
| Ochoa, Microsurg 2019 | Inguinal profunda (DIEA) | 2.6 ± 1.2 | 82% | Estudio por anatomía patológica |
| Patel, PRS Go 2017 | Inguinal superficial | 3 ± 1.2 | Estudio ecográfico | |
| Submentoniana | 1 ± 1.6 | Estudio ecográfico | ||
| Supraclavicular | 3.6 ± 2.5 | Estudio ecográfico | ||
| Zeltzer, J Sur Oncol 2017 | Inguinal superficial | 3.1 | 84% | Estudio clínico |
| Gerety, J Vasc Surg, 2016 | Supraclavicular | 2.5 ± 1.7 | Estudio en cadaver | |
| Axilar toracodorsal | 1.8 ± 1.2 | Estudio en cadaver | ||
| Tran, Ann Plat Surg, 2018 | Inguinal superficial | 4.3 ± 1.3 | Estudio ecográfico | |
| Omento | 5.2 ± 1.5 | Estudio ecográfico |
Trasplante de ganglios linfáticos: la operación
El trasplante de ganglios se realiza bajo anestesia general y puede implicar la extracción de ganglios sanos de una zona donante, seguida de su injerto en el área afectada. Empleamos la microcirugía para conectar los vasos sanguíneos y linfáticos del ganglio trasplantado con los del área receptora, facilitando así el drenaje adecuado del líquido linfático.
Antes de la cirugía, se realiza una evaluación exhaustiva del paciente para determinar la idoneidad del trasplante. Esto incluye pruebas de diagnóstico por imagen para identificar la extensión y gravedad del linfedema, así como para mapear la ubicación de los ganglios donantes y receptores. Además, se examina la salud general del paciente y se consideran los riesgos quirúrgicos.
Particularmente importante es la palpación de los pulsos en la extremidad receptora. Debe poder palparse un pulso claro en la arteria que recibirá nuestro colgajo de ganglios.
Inicio de la intervención de trasplante de ganglios linfáticos
La intervención se realiza bajo anestesia general y requiere de ingreso hospitalario de al menos 3 o 4 días. Utilizamos soporte de calor con manta térmica ventilada y colocamos medias de compresión neumática intermitente. Realizamos un sondaje del paciente que se mantendrá durante los 2 primeros días tras la intervención. Se canalizan dos vías periféricas, una en la mano sana y otra en un pie o en el port-a-cath. Se colocan protecciones de prominencias óseas en cabeza, codos y tobillos.
Preparación de zona receptora
La intervención comienza en la zona receptora, realizando incisiones que permitan alcanzar los vasos receptores. En el linfedema de mano la incisión suele realizarse de forma oblícua en el borde radial de la muñeca, lo que permitirá abordar la arteria radial , las venas que la acompañan y la vena cefálica, y así también permitirá acomodar el colgajo de ganglios.
Extracción del colgajo de ganglios
En nuestro caso utilizamos zonas de colgajos de ganglios como la región supraclavicular o la región inguinal profunda. Ambas zonas aportan un número importante de ganglios como se muestra en la tabla más arriba.
Colgajo de ganglios supraclaviculares del lado derecho
En este caso incidimos una línea horizontal justo por encima de la clavícula, y seccionamos el músculo platisma, la vena yugular externa y el músculo omohioideo. Debajo de él comienza nuestra disección. Se deben respectar las importantes estructuras que ahí se encuentran, incluyendo el nervio frénico, el nervio espinal accesorio, el plexo braquial, el tronco braquicefálico derecho y el conducto torácico derecho.
Los ganglios se encuentran embebidos en una capa de grasa que se encuentra entre las estructuras mencionadas arriba, y se irrigan por medio de la arteria cervical transversa. Disecamos el colgajo, que es de pequeño tamaño, circundando toda esa grasa, en cuyo fondo tendrá su arteria y su vena, las cuales seguiremos hasta la vena yugular interna y el tronco tirocervical.
Debemos colocar hemoclips cada vez que veamos linfáticos aferentes hacia nuestro colgajo, fundamentalmente para prevenir que se acumule seroma después o que ocurra un linfocele o una fístula quilosa.
El tamaño de la arteria suele ser pequeño y el de la vena aún más, por lo que es un colgajo técnicamente muy demandante. Además se encuentra rodeado de estructuras importantes. Sin embargo tiene la ventaja de asegurar que incluimos un número importante de ganglios.
Cierre de zona donante supraclavicular
La zona donante se revisa al terminar de extraer el colgajo. Debemos verificar que el conducto torácico derecho continúa indemne para prevenir la aparición de linfedema en el brazo derecho. Aprovechamos además para colocar hemclips en cualquier vaso linfático que sea visible. Se coloca un drenaje del número 12 y se repara la vena yugular externa con técnica estándar y aumento con gafas lupa.
Posteriormente se repara en músculo platisma con suturas absorbibles de 4/0 y se suturan los planos de la piel con suturas absorbibles de 4/0.
Colgajo inguinal profundo (DIEA)
Este es un colgajo fácil de obtener y rodeado de menos estructuras importantes. Su inconveniente radica en que sólo se ha demostrado la presencia de ganglios en el 80% de las pacientes.
Su extracción se realiza por una incisión abdominal bastante baja que queda escondida con la ropa interior. La arteria que lo nutre es la misma que utilizamos para la reconstrucción de la mama con el colgajo DIEP, por lo que tenemos gran manejo de la zona anatómica.
El colgajo que se obtiene es muy fino y adaptable, y tiene buen tamaño de venas y de arterias.
Conexión del colgajo de ganglios
El colgajo de ganglios se traslada entonces ala zona receptora y se coloca bajo la incisión.
En nuestras manos preferimos conectar, siempre que sea posible, dos venas del colgajo, además de su arteria. Habitualmente no incluimos isla de monitorización en el colgajo de ganglios supraclaviculares, por lo que la monitorización se realiza observando el latido del pedículo a través de la propia incisión.
Las conexiones vasculares se realizan de forma típica con microscopio óptico y suturas de 8/0 y 9/0. Tenemos mucho material publicado sobre microcirugía vascular, y puede vernos operando microcirgía en los siguientes videos:
Cierre de heridas
Habitualmente no cerramos completamente la herida, permitiendo una cierta holgura para que el acúmulo de líquidos pueda salir libremente y no comprima nuestras conexiones vasculares.
Resultados del trasplante de ganglios
El éxito del trasplante de ganglios depende de varios factores, incluida la selección cuidadosa del paciente, la evaluación de la gravedad del linfedema y la experiencia del cirujano. Además, la rehabilitación postoperatoria es fundamental para optimizar los resultados. Los pacientes suelen someterse a terapia física y compresión después de la cirugía para mejorar la función del sistema linfático tras el trasplante.
Los resultados se los trasplantes de ganglios tardan meses en observarse. Estamos encontrando resultados temprano prometedores cuando combinamos el tratamiento de trasplante de ganglios linfáticos con anastomosis linfático-venosas.
Actualización de resultados
Nos encontramos operando este tipo de pacientes con trasplante de ganglios y los resultados son esperanzadores. En los próximos meses actualizaremos los resultados a la vista deuna experiencia mayor.
En nuestro caso por ahora no hemos observado la formación de ningún linfocele ni de fístula quilosa en la zona donante de nuestros colgajos supraclaviculares ni inguinales. Tampoco hemos observado la aparición de linfedema en la zona donante de los colgajos.
Las cicatrices han sido buenas en la zona donante ya que hemos dejado de obtener los colgajos con isla d epiel. Los colgajos son finos y cosméticamente son aceptables en la zona receptora. No hemos observado tampoco la presencia de dolor persistente en la zona donante o receptora.
Si hemos observado la presencia de cicatrices hipertróficas o queloideas en algunas zonas receptoras de linfedema.
Complicaciones del trasplante ganglios
A pesar de ser una opción prometedora, el trasplante de ganglios no está exento de riesgos. Puede haber complicaciones como infecciones, formación de coágulos sanguíneos, hinchazón persistente o problemas con la cicatrización de heridas.
Los resultados del trasplante de ganglios para el linfedema varían de un paciente a otro. Algunos experimentan una reducción significativa en la hinchazón y una mejora en la movilidad y la calidad de vida, mientras que otros pueden experimentar beneficios más limitados.
Una serie de 26 pacientes publicada en 2013 mostró las siguientes complicaciones. Diez pacientes(38%) pacientes desarrollaron 15 complicaciones:
- Seis pacientes presentaron linfedema en el sitio donante de ganglios linfáticos, persistiendo durante una mediana de 40 meses después de la transferencia de ganglios linfáticos
- Cuatro linfoceles posquirúrgicos
- Uno hidrocele testicular que requirió cirugía
- Cuatro dolor persistente en el sitio donante.
Futuro del trasplante de ganglios
A medida que la investigación y la tecnología médica avanzan, se espera que se desarrollen nuevas técnicas y enfoques quirúrgicos para mejorar la efectividad del trasplante de ganglios en el tratamiento del linfedema.
Los avances en técnicas quirúrgicas, incluida la microcirugía, han mejorado la precisión y los resultados del trasplante de ganglios en el tratamiento del linfedema. Sin embargo, esta cirugía no está exenta de riesgos, como la posibilidad de complicaciones quirúrgicas o la variabilidad en la respuesta individual al trasplante.
Preguntas frecuentes
Consiste en tomar los ganglios linfáticos con sus arterias y venas y trasladarlos a otro lugar del cuerpo
Habitualmente entre 3 y 5 horas
Tarda unos meses en hacer efecto
El inguinal, luego supraclavicular
El linfedema en la zona donante y la aparición de linfocele en la zona donantes
Si, lo hacemos habitualmente
Supraclavicular porque aportan muchos ganglios y tiene menos riesgo de linfedema.
Referencias
Chen HC, O’Brien BM, Rogers IW, Pribaz JJ, Eaton CJ. Lymph node transfer for the treatment of obstructive lymphoedema in the canine model. Br J Plast Surg. 1990;43(5):578–86.
Becker C, Vasile JV, Levine JL, Batista BN, Studinger RM, Chen CM, Riquet M. Microlymphatic surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema. Clin Plast Surg. 2012;39(4):385–98.
Patel, K. M., Chu, S. Y., Huang, J. J., Wu, C. W., Lin, C. Y., & Cheng, M. H. (2014). Preplanning vascularized lymph node transfer with duplex ultrasonography: an evaluation of 3 donor sites. Plastic and reconstructive surgery. Global open, 2(8), e193. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000000105
Vignes, S., Blanchard, M., Yannoutsos, A., & Arrault, M. (2013). Complications of autologous lymph-node transplantation for limb lymphoedema. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, 45(5), 516–520. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(12)00788-5/fulltext