La cirugía de anatomosis linfático-venosa es un procedimiento innovador y delicado que se utiliza en el tratamiento de la linfedema, una condición crónica y debilitante que ocurre cuando el sistema linfático no puede drenar adecuadamente el líquido linfático, lo que lleva a la acumulación de líquido en los tejidos, causando hinchazón y otros síntomas. Esta técnica quirúrgica busca crear conexiones directas entre los vasos linfáticos y venosos para mejorar el drenaje linfático y aliviar los síntomas del linfedema.
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Info que hemos preparado para tí:
En que consisten las conexiones de linfáticos y venas
La cirugía de conexión (técnicamente denominada anastomosis) linfático-venosa es una técnica que ha evolucionado con el tiempo. Consiste en conectar los vasos linfáticos a los vasos sanguíneos para permitir que el líquido linfático drene directamente hacia el sistema venoso, facilitando así su eliminación de los tejidos. Esta cirugía busca restablecer el equilibrio entre la producción y la evacuación de la linfa, reduciendo así la hinchazón y mejorando los síntomas.
Requerimientos para la intervención
La primera parte crucial de este procedimiento implica identificar los vasos linfáticos y venosos adecuados para realizar la conexión. Esto se logra mediante técnicas quirúrgicas que usan algunos tipos de tecnología de visionado por infrarrojos, así como mediante el uso de microscopios especializados que permiten una visualización detallada de los vasos sanguíneos y linfáticos. Una vez identificados, se realiza cuidadosamente la anastomosis, es decir, la unión de estos vasos, utilizando técnicas de microcirugía que requieren habilidades especializadas y precisión milimétrica.
Los avances en la tecnología quirúrgica, como el uso de microscopios quirúrgicos y técnicas de sutura microvascular, han mejorado significativamente la precisión y los resultados de la cirugía de anatomosis linfático-venosa. Estos avances han permitido a los cirujanos realizar conexiones más pequeñas y precisas entre los vasos, lo que reduce el riesgo de complicaciones y mejora la eficacia del procedimiento.
Posibilidad de hacer anastomosis linfático-venosa: la linfografía
La posibilidad de realizar anastomosis linfático-venosa depende de que podamos identificar algún linfático funcionante mediante una prueba de linfografía. Para ello utilizamos tecnología infrarroja con cámaras independientes y cámaras acopladas a los microscopios de disección microquirúrgica.
Para poder ver vasos linfáticos utilizamos inyección de verde de indocianina, en inglés indocyanine green o ICG. Esta sustancia se diluye según las instrucciones del fabricante y se puede inyectar justo debajo de la piel. La indocianina tiene capacidad de brillar cuando se la ilumina con una cámara de infrarrojos. Precisamente tras la inyección debajo de la piel, la indocianina se une rápidamente a la albúmina y comienza su transporte por el líquido linfático. Así cuando hay algún linfático funcionante, éste se ilumina como un trayecto lineal. Sin embargo, si los linfáticos no funcionan, se iluminan zonas parcheadas, lo que se ha denominado como patrón de extravasación dérmica.
A continuación vemos un ejemplo de linfografía con extravasación dérmica de indocianina:
Indicación para realizar la cirugía de anastomosis linfático-venosa
Las anastomosis linfático-venosas se pueden realizar en pacientes en los que se quiere prevenir la aparición de linfedema. En estos casos los linfáticos funcionan correctamente y puede realizarse la intervención sin más incidencia.
Para los pacientes que ya tienen linfedema instaurado, se pueden plantear las anastomosis en grados 0, I y II de ISL, siempre y cuando se observen linfáticos funcionantes en la extremidad. Estos vasos linfáticos funcionan mejor en grados iniciales, y a partir del grado II cada vez es menos frecuente encontrarlos. En el grado III ya no es posible encontrarlos por lo que se tiene recurrir a otro tipo de intervenciones como el trasplante de ganglios o la liposucción. Puedes repasar los estadíos clínicos del linfedema según la clasificación ISL.
Además se ha establecido una clasificación en función de la lingografía con verde de indocianina. En esta clasificación se recomienda la realización de anastomosis sólo en grados I y II, mientras que para los grados III y IV se reserva el trasplante de ganglios y otros tipos de cirugías, según el Dr. Edward Chang.
Beneficios de las anastomosis linfático-venosa
Los beneficios potenciales de la cirugía de anastomosis linfático-venosa incluyen la reducción del tamaño y la gravedad del linfedema, así como una mejora en la movilidad y la función de la extremidad afectada. Sin embargo, es importante destacar que los resultados pueden variar según cada paciente, y en algunos casos, puede ser necesaria la combinación de esta cirugía con otras terapias, como la fisioterapia especializada y el uso de prendas de compresión, para lograr los mejores resultados.
Anastomosis Linfático-Venosa: la operación
La operación de anastomosis linfático-venosa cada vez la realizamos con mayor frecuencia, y recomendamos enormemente plantearla en estadíos tempranos o incluso de forma preventiva antes de que aparezca el linfedema.
Cómo se hace la intervención de anastomosis linfático-venosa
La intervención de anastomosis linfático-venosa se realiza bajo anestesia general pero los pacientes pueden marcharse al domicilio al día siguiente de la intervención ya que la intervención se realiza por incisiones muy pequeñas y resulta muy poco invasiva para los pacientes.
Se coloca al paciente tumbado, bajo anestesia general, con soporte térmico con manta ventilada, medias de compresión neumática intermitente, protección de prominencias óseas y sin necesidad de sondaje.
Incisiones
Se plantean las incisiones sobre la extremidad afecta, de aproximadamente 3 cm. Nosotros realizamos incisiones transversales en forma de V con un ángulo muy abierto. Estas incisiones se colocan sobre zonas en las que hayamos visualizado la presencia de linfáticos funcionantes a nivel superficial mediante linfografía ICG.
Introducimos el microscopio óptico desde el primer momento de la intervención.
En la incisión primero realizamos un corte sobre la dermis con bisturí frío del nº 15, y seguidamente realizamos el corte de la dermis con el mismo bisturí. Entonces realizamos coagulación de los capilares subdérmicos que puedan sangrar en este momento.
Seguidamente comenzamos a profundizar la disección en la grasa que hay debajo de la piel. En este momento realizamos movimientos muy suaves separando los lóbulos de grasa y buscando venas superficiales que nos puedan servir para realizar las anastomosis.
En este momento cambiamos la vista del microscopio a la cámara de infrarrojos para verificar la presencia de linfáticos. La disección continúa suavemente y cuando tenemos localizado un linfático lo disecamos utilizando siempre instrumentos de microcirugía.
Una vez que tenemos una vena superficial seleccionada y un linfático identificado, realizamos una sección de los mismo verificando que las longitudes sean suficientes para realizar las conexiones.
Conexión
Para realizar la conexión volvemos al modo óptico normal del microscopio.
La unión entre linfáticos y venas puede realizarse de múltiples maneras. Habitualmente se han realizado anastomosis término-terminales. Sin embargo para poder hacerlo el linfático debe tener un tamaño importante y encontrarse en muy buen estado. En nuestro caso no suele ser esta la situación ya que nos encontramos la mayoría de las pacientes con muchos años de evolución del linfedema.
En nuestro caso preferimos simplificar la intervención realizando una intususcepción del linfático dentro de la vena. Es decir metemos el linfático dentro de la vena y cosemos alrededor con suturas de nylon 11/0 para sostenerlo. De esta manera el linfático puede desaguar dentro de la vena y se consigue el resultado deseado.
Verificación
Una vez realizada la anastomosis valoramos el funcionamiento de la conexión. Para ello volvemos a poner en marcha la cámara de infrarrojos del miscroscopio. En la pantalla del mismo podemos observar la presencia de indocianina que atraviesa la conexión y llena la vena.
Adición de más anastomosis
Habitualmente nuestra intención será realizar al menos de 3 a 5 anastomosis siempre que sea posible. A veces no hemos encontrado los linfáticos esperados, pero en otras ocasiones hemos encontrado venas que tenían mucha presión sanguínea dentro y que no permitían entrar la linfa dentro de la vena. En esos casos tendremos que realizar las anastomosis posibles y no más. Se podrán valorar otras cirugías complementarias después.
Vendaje al acabar
Al finalizar colocamos un vendaje muy suave sin compresión. Las heridas se cierran con suturas de prolene y se colocan apósitos vaselinados. Se venda con vendaje de algodón sin apretar y después con venda de creppé sin apretar.
Si la cirugía se ha realizado en un apierna se mantiene la extremidad elevada el mayor tiempo posibles los días después de la intervención.
Transcurrida una semana se puede empezar al retirada de puntos de sutura y trascurridas dos semanas se pueden cambiar los vendajes no compresivos por las prendas propias tipo manga de compresión.
No recomendamos realizar terapias de compresión agresivas tras la cirugía de linfáticos.
Recuperación tras la intervención de anastomosis linfático-venosa
El proceso de recuperación después de la cirugía de anatomosis linfático-venosa puede variar según la extensión del procedimiento y la respuesta individual de cada paciente. Se pueden experimentar molestias temporales, hinchazón y restricciones en la movilidad durante el período de recuperación, que generalmente requiere seguimiento médico cercano y cuidados específicos para garantizar una recuperación óptima.
Riesgos de la intervención
Como con cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos potenciales asociados con la cirugía de anatomosis linfático-venosa, que incluyen complicaciones como infección, coágulos sanguíneos, sangrado, reacciones adversas a la anestesia y posibles problemas con la cicatrización de las incisiones.
Resultados de las anastomosis linfático-venosas
Según Campisi en su serie histórica de más de 1000 pacientes intervenidos a lo largo de 25 años, se notó mejoría subjetiva en el 87% de los pacientes.
Objetivamente, cambios en volumen mostraron mejoría significativa en el 83%, con reducción promedio del 67% del exceso de volumen. De los pacientes seguidos, el 85% pudo dejar de usar medidas conservadoras, con seguimiento promedio de más de 7 años y reducción promedio de exceso de volumen del 69%. Hubo una reducción del 87% en la incidencia de celulitis después de la microcirugía.
En nuestro caso hemos sido capaces de observar la respuesta a la cirugía en apenas la primera semana tras la intervención, con una mejora mantenida en los siguientes meses.
Futuro
Así vemos que las anastomosis linfático-venosas microquirúrgicas tienen un lugar en el tratamiento del linfedema periférico y deben ser la terapia de elección en pacientes que no responden al tratamiento no quirúrgico. Se esperan resultados mejores con operaciones realizadas tempranamente en las primeras etapas del linfedema o incluso con la prevención.
La investigación continúa siendo fundamental para mejorar esta técnica quirúrgica y ampliar su aplicación en diferentes casos de linfedema. Los estudios clínicos y las investigaciones en curso buscan optimizar los resultados, identificar a los pacientes que podrían beneficiarse más de esta cirugía y desarrollar nuevas estrategias para abordar el linfedema de manera más efectiva.
En nuestras manos, el futuro se enfoca hacia la prevención del linfedema, ya que una vez instaurado tiene difícil cura. Además estamos convencidos de que se pueden combinar las anastomosis con la trasferencia de ganglios.
En conclusión, la cirugía de anatomosis linfático-venosa es una técnica innovadora y prometedora en el tratamiento del linfedema, ofreciendo esperanza a aquellos que sufren esta afección crónica. A medida que la tecnología y la comprensión médica continúan avanzando, se espera que esta cirugía siga mejorando y brindando una mejor calidad de vida a los pacientes con linfedema. Sin embargo, es esencial considerar cada caso de manera individualizada y evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios antes de optar por este procedimiento.
Preguntas frecuentes
Anastomosis linfático-venosa, es decir la conexión quirúrgica entre linfáticos y venas.
Para prevenir y tratar el linfedema
Puede durar entre 2 horas y 5 horas dependiendo de la dificultad técnica y el número de conexiones
Se observa trascurridos unos pocos días, aunque puede seguir mejorando durante meses
Si se pueden hacer a veces incluso en el mismo día
Se recomiendan entre 3 y 5
Normalmente 1 necesita1 noche de ingreso
Al menos esperar a que haya cicatrizado la herida
La aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea
Referencias
Suami, H., Chang, D. W., Yamada, K., & Kimata, Y. (2011). Use of indocyanine green fluorescent lymphography for evaluating dynamic lymphatic status. Plastic and reconstructive surgery, 127(3), 74e–76e. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3182063639
Campisi, C., Davini, D., Bellini, C., Taddei, G., Villa, G., Fulcheri, E., Zilli, A., Da Rin, E., Eretta, C., & Boccardo, F. (2006). Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema. Microsurgery, 26(1), 65–69. https://doi.org/10.1002/micr.20214
Becker, C., Vasile, J. V., Levine, J. L., Batista, B. N., Studinger, R. M., Chen, C. M., & Riquet, M. (2012). Microlymphatic surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema. Clinics in plastic surgery, 39(4), 385–398. https://doi.org/10.1016/j.cps.2012.08.002