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Mastectomía Radical Vs. Mastectomía Modificada

Las técnicas de mastectomía han evolucionado durante los últimos siglos. Generalmente cada progresión en la técnica se ha acompañado de una disminución en la agresividad quirúrgica, y la tendencia actual continúa siendo preservar la cantidad mayor de tejido posible.

Tiempo de lectura estimado: 10 minutos

Mastectomía radical de Halsted

La mastectomía radical de Halsted fue publicada en 1894 y presentada en el Colegio Americano de Cirujanos en 1907. Halsted diseñó una incisión en forma de gota de lágrima que se extendía a lo largo del surco deltopectoral. Además, incluía la excisión del músculo pectoral mayor y la incisión del pectoral menor para permitir la disección de los ganglios axilares y su extirpación (linfadenectomía).

Halsted sentó los principios anatómicos para el tratamiento del cáncer de mama mediante la mastectomía. Sin embargo, en su época, no pudo establecer la efectividad de los procedimientos como se haría en la actualidad, debido a que la detección del cáncer de mama ocurría en estadios muy avanzados (T3 y T4).

La mastectomía de Halsted incluía los siguientes detalles:

  • Escisión amplia de piel y cobertura con injertos.
  • Eliminación de ambos músculos pectorales por protocolo.
  • Resección de todos los ganglios axilares de los niveles I, II y III por protocolo.
  • Eliminación de todos los tejidos en un solo bloque, seccionando los tejidos en la zona más alejada posible.

Las indicaciones para realizar una mastectomía radical de Halsted en la actualidad son muy pocas, y se podrían incluir las siguientes:

  • Enfermedad locorregional avanzada con el tumor fijo en el músculo pectoral y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Enfermedad locorregional avanzada con ulceración y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Como complemento a una mastectomía radical modificada cuando invade la parrilla costal y es refractaria a quimioterapia.
  • Lesiones avanzadas cercanas a la clavícula o esternón con el tumor fijo en el músculo.

Resultados de mastectomía de Halsted

Los resultados de la mastectomía de Halsted fueron impresionantes para su tiempo, con una tasa de supervivencia al cabo de 3 años del 45%, aunque la tasa de supervivencia libre de enfermedad solo alcanzaba el 8% a los 4 años debido al desarrollo de metástasis locales. Por esta razón, Halsted modificó su técnica para poder extirpar también los ganglios supraclaviculares y el músculo pectoral menor, donde se encontraban muchas metástasis. Además, también eliminaba los ganglios del mediastino.

A lo largo de los años, Halsted realizó algunas modificaciones, que incluían el uso de injertos cutáneos y el tratamiento del linfedema como consecuencia de la intervención. Además, estableció que la supervivencia a 3 años no era un criterio suficiente para valorar la efectividad del procedimiento.

Posteriormente, en los años 50, el enfoque de otros autores derivó en el desarrollo de una mastectomía superradical que incluía los ganglios supraclaviculares, mamarios e incluso mediastínicos. Sin embargo, tanta agresividad no logró demostrar una mayor supervivencia y, además, presentaba una notable mortalidad intraoperatoria, por lo que finalmente fue abandonada.

En ese mismo periodo, algunos autores comenzaron a recomendar la mastectomía bilateral en casos de cáncer en un solo lado. Sin embargo, rápidamente se demostró que la probabilidad de desarrollar cáncer de mama en el lado contrario tras un cáncer de mama unilateral era menor al 1%.

Hacia una mastectomía menos agresiva

Un cambio fundamental promulgado por los cirujanos Patey y Dyson en 1948 revolucionó el ámbito quirúrgico en el tratamiento del cáncer de mama. Estos profesionales sugirieron que no era necesario emplear tanta agresividad quirúrgica en la mastectomía radical. En su enfoque, modificaron la técnica para preservar el músculo pectoral mayor, a menos que hubiera invasión del cáncer en esta área.

Este cambio estaba respaldado por los trabajos anatómicos de Gray, que habían aclarado que no existían vasos linfáticos en el músculo o la fascia a través de los cuales la enfermedad pudiera extenderse. En consecuencia, la preservación del músculo pectoral mayor se volvió una consideración importante en el abordaje quirúrgico del cáncer de mama.

Aunque Patey enfatizó la importancia de la disección de los ganglios axilares en sus tres niveles, también hizo hincapié en la necesidad de preservar los nervios pectorales laterales y mediales. Este cambio de enfoque representó una evolución significativa en la práctica quirúrgica, buscando un equilibrio entre la efectividad del tratamiento y la preservación de la función y la apariencia del área afectada.

Cabe destacar que, anteriormente, Halsted y Meyer abogaron por realizar la mastectomía con la eliminación casi completa de la piel mamaria, sin disecar colgajos cutáneos, permitiendo que la herida granulara e injertando piel solo cuando era necesario. Sin embargo, una nueva transformación se produjo cuando Handley propuso la disección de los colgajos cutáneos. Este enfoque permitía preservar la piel, lo que posibilitaba el cierre directo de la herida. Este cambio en la técnica quirúrgica demostró ser crucial no solo para mejorar los resultados estéticos sino también para minimizar la morbilidad asociada con la cicatrización de heridas y los procedimientos adicionales de injerto de piel.

En resumen, el cambio propuesto por Patey y Dyson marcó una revolución en el ámbito quirúrgico al modificar la mastectomía radical para preservar el músculo pectoral mayor, y esto se vio respaldado por conocimientos anatómicos más precisos. La preservación de los nervios pectorales y la disección de colgajos cutáneos, propuestas por estos y otros cirujanos, representaron un avance significativo hacia una aproximación más refinada y centrada en la preservación de la función y la estética en el tratamiento del cáncer de mama. Estos cambios no solo mejoraron los resultados clínicos sino que también influyeron en la percepción y la calidad de vida de las pacientes sometidas a estos procedimientos quirúrgicos.

Mastectomía de Madden

A lo largo de las décadas de los 50, 60 y 70, la mastectomía radical comenzó a ser reemplazada por la mastectomía radical modificada, marcando un cambio significativo en el enfoque quirúrgico del cáncer de mama. La mastectomía radical modificada implicaba la extirpación del seno, los ganglios linfáticos axilares y, en algunos casos, partes del músculo pectoral mayor, pero preservaba el músculo pectoral menor, lo que resultaba en una recuperación posoperatoria potencialmente más rápida y menos morbilidad en comparación con la mastectomía radical tradicional.

En la actualidad, la decisión sobre realizar abordajes conservadores o radicales depende de varios factores, que incluyen el tamaño y las características del tumor, la situación general del paciente, la preferencia del paciente y los deseos de reconstrucción. Se ha demostrado que la cirugía conservadora de la mama, que implica la extirpación del tumor y una porción de tejido circundante (la lumpectomía), seguida de radioterapia, ofrece resultados oncológicos equivalentes a la mastectomía radical en muchos casos, con la ventaja de conservar la mama y preservar la apariencia estética.

Es fundamental lograr que la resección del tumor se realice con márgenes libres para mejorar el pronóstico del paciente y reducir el riesgo de recurrencia local. Cuando el tumor invade músculos o huesos cercanos, o cuando se trata de tumores grandes o agresivos, puede ser necesario recurrir a técnicas quirúrgicas más agresivas, como la mastectomía total o la mastectomía radical modificada, para eliminar completamente la enfermedad y reducir el riesgo de recurrencia.

La mastectomía, en estos casos, se convierte en un tratamiento más agresivo del cáncer de mama, pero puede ser necesario para garantizar una extirpación completa del tumor y reducir el riesgo de propagación a otras partes del cuerpo. Sin embargo, es importante destacar que la decisión sobre el tipo de cirugía a realizar debe ser individualizada y discutida en detalle entre el paciente y su equipo médico, teniendo en cuenta todos los factores relevantes, incluidas las preferencias del paciente y las implicaciones físicas y emocionales de cada opción.

Sin embargo el factor más determinante de la supervivencia de las pacientes ha dejado de ser el tipo de intervneción quirúrgica. Ahora el estadío tumoral TNM de cáncer de mama de la American Joint Committee Cancer (AJCC) es el sistema más utilizado para establecer los pronósticos de supervivencia.

Mastectomía radical modificada (Patey y Madden)

La mastectomía radical modificada, diseñada por Patey y Dyson después de la Segunda Guerra Mundial, emergió como una alternativa popular a la mastectomía radical de Halsted. Esta técnica quirúrgica preservaba el músculo pectoral mayor, a menos que estuviera invadido por el cáncer, lo que resultaba en una recuperación posoperatoria potencialmente más rápida y menos morbidez para las pacientes.

Posteriormente, Madden defendió una modificación aún más conservadora al proponer no solo preservar todos los músculos, sino también extirpar solo los ganglios linfáticos axilares más bajos. Esta variación en la técnica quirúrgica buscaba reducir aún más la morbilidad asociada con la mastectomía, al tiempo que proporcionaba resultados oncológicos comparables.

Es importante destacar que la técnica propuesta por Madden no era nueva en sí misma. De hecho, se reconoce que la misma técnica fue propuesta un siglo antes por Moore. Esta historia ilustra cómo las prácticas médicas pueden evolucionar y cambiar con el tiempo, a medida que los cirujanos y los investigadores buscan continuamente formas de mejorar los resultados para los pacientes.

La popularización de la mastectomía radical modificada y las modificaciones posteriores en la técnica quirúrgica destacan la importancia de la innovación y la adaptación en el campo de la medicina, así como la influencia duradera de los pioneros en la cirugía oncológica.

Unidades de Mama y Comités de Mama

Es responsabilidad de los Comités y Unidades de Mama planificar y coordinar los tramientos de cirugía y radioterapia que van a recibir las pacientes de cáncer de mama para mejorar su supervivencia. Además se debe tener en cuenta cómo el gesto quirúrgico y la radiación pueden complementarse o pueden interferir en la recuperación de las pacientes y su calidad de vida. Los procemidientos que incluyen la disección de ganlgios profundos (Patey III) cada vez se realizan menos, y este detalle se tiene en cuenta por los oncólogos radioterapeutas para planificar su tratamiento.

Skin-sparing: la mastectomía con preservación de piel en cáncer de mama

El objetivo que el cirujano cirujano debe planificar para la eliminación de un cáncer de mama es la eliminación de al menos 1 a 2 centímetros de piel sana alrededor si la lesión afecta a la piel, y de 2 a 3 cm de tejido mamario cuando la lesión es profunda. Las pacientes con metástasis a distancia, incluyendo metástasis supraclaviculares, deben recibir tratamiento quimioterápico y radioterápico.

Los márgenes de resección se pueden conseguir por medio de incisiones cada vez más conservadoras con el tejido. La incisión de Stewart permite realizar la mastectomía con los márgenes adecuados a la vez que por su diseño favorece la reconstrucción.

Diferencias entre mastectomía radical y ahorradora

Cuando se realiza la mastectomía radical y en la mastectomía radical modificada habitualmente se elimina la piel de forma amplia, incluso eliminando hasta un tercio o llegando a la mitad de la piel de la mama.

En cambio en mastectomía con preservación de piel (skin-sparing mastectomy) suele eliminar sólo la piel necesaria, habitualmente 1-2 cm alrededor de la lesión, lo que supone eliminar el 5 al 10% de la piel de la mama.

La estrategia de la mastectomía con preservación de la piel permite que se puedan cerrar las heridas de forma directa sin necesidad de injertos. Incluso en algunas ocasiones permite la reconstrucción expansores o implantes, o el relleno mediante tejidos autólogos y colgajos pediculados.

La mastectomía con preservación cutánea permite una mejor reconstrucción de senos ya que la piel original es valiosa cuando queremos devolver la forma y contornos originales a la mama.

¿Por qué conservar la piel de mastectomía en cáncer de mama?

Desde la década de 1960 ya se reconoce que los factores que afectan a la recuerrencia del cáncer de mama tienen más que ver con la biología que con la resección cutánea. En un estudio japonés de 135 paciente se evidenció que la diseminación del cáncer por la piel poco tenía que ver con cuánta piel se eliminaba durante la operación de mastectomía, sino más bien con los datos de anatomía patológica. Por tanto era necesario ahorrar piel.

La mastectomía con ahorradora de piel se bautizó como skin-sparing mastectomy en 1991 por Toth y Lappert. En su técnica defendía una resección limitada de piel necesaria para conseguir márgenes adecuados y la resección de la piel de biopsias previas. Una vez preservada la piel, esta técnica se enfoca en resecar completamente la glándula mamaria haciendo hincapié en la eliminación de la cola de Spence.

La mastectomía con preservación de piel se ha venido utilizando para las pacientes con diagnósticos en estadío 0, I o II y ha facilitado la reconstrucción mamaria de forma inmediata.

Cuándo realizar mastectomía con conservación de piel (skin-sparing mastectomy)

La mastectomía con preservación cutánea se utiliza la mayoría de las veces que las pacientes de cáncer de mama no son buenas candidatas a tumorectomía y radioterapia. Diferentes autores han defendido la indicación de mastectomía con preservación de piel en las siguientes ocasiones:

  • Enfermedad multicéntrica
  • Carcinoma de mama invasivo con componente intraductal extenso (>25% del tumor)
  • Tumores T2 (2 a 5 cm), especialmente cuando presentan características desfavorables a nivel radiológico o clínico, o la paciente es de difícil seguimiento.
  • Tumor central que requiere extrirpar el complejo areola pezón.

Cuando el cáncer de mama está muy avanzado, en estadíos tumorales T3 o T4 y hay notable afectación de la piel y el tejido subcutáneo, normalmente está contraindicada la preservación de la piel.

La preservación de la piel en general no incluye la preservación del complejo areola pezón salvo que se trate de pacientes de mastectomía profiláctica.