Las técnicas de mastectomía han evolucionado durante los últimos siglos. Generalmente cada progresión en la técnica se ha acompañado de una disminución en la agresividad quirúrgica, y la tendencia actual continúa siendo preservar la cantidad mayor de tejido posible.
Mastectomía radical de Halsted
La mastectomía radical de Halsted fue publicada en 1894, y se presentó en el colegio americano de cirujanos en 1907. Halsted planificó una incisión en forma de gota de lágrima que se extendía por el surco deltopectoral. Además incluía la excisión de músculo pectoral mayor, y la incisión del pectoral menor para poder disecar los ganglios axilares y extirparlos (linfadenectomía).
Halsted estableció los principios anatómicos para el tratamiento del cáncer de mama mediante mastectomía. Pero en su época no pudo establecer la efectividad de los procedimientos como si hubiera sido la actualidad debido a que la detección del cáncer de mama ocurría en estadíos muy avanzados (T3 y T4).
La mastectomía de Halsted incluía los siguientes detalles:
- Escisión amplia de piel y cobertura con injertos.
- Eliminación de ambos músculos pectorales por protocolo.
- Resección de todos los ganglios axilares de los niveles I, II y III por protocolo.
- Eliminación de todos los tejidos en un solo bloque, seccionando los tejidos en la zona más alejada posible.
Las indicaciones para realizar una mastectomía radical de Halsted en la actualidad son muy pocas, y se podrían incluir las siguientes:
- Enfermedad locorregional avanzada con el tumor fijo en el músculo pectoral y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
- Enfermedad locorregional avanzada con ulceración y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
- Como complemento a una mastectomía radical modificada cuando invade la parrilla costal y es refractaria a quimioterapia.
- Lesiones avanzadas cercanas a la clavícula o esternón con el tumor fijo en el músculo.
Resultados de mastectomía de Halsted
Los resultados de la mastectomía de Halsted fueron espectaculares para su época, con una supervivencia a los 3 años del 45%, aunque la superveviencia libre de enfermedad sólo alcanzaba el 8% a los 4 años por desarrollo de metástasis locales. Por éste motivo Halsted modificó su técnica para poder eliminar también los ganglios supraclaviculares y el músculo pectoral menor, donde encontraba muchas metástasis. Además también eliminaba los ganglios del mediastino.
A lo largo de los años el propio Halsted realizó algunas modificaciones, que incluían el uso de injertos cutáneos y el tratamiento del linfedema consecuencia de la intervención. Además estableció que la supervivencia a 3 años no era un criterio sufieciente para valorar la efectividad del procedimiento.
Posteriormente en los años ’50 el enfoque de otros autores derivó en el desarrollo de una mastectomía superradical que incluía los ganglios supraclaviculares, mamarios e incluso mediastínicos. Tanta agresividad no consiguió demostrar una mayor supervivencia, e incluso presentaba una notable mortalidad intraoperatoria, por lo que se abandonó.
En ese mismo momento algunos autores comenzaron a recomendar la mastectomía bilateral en casos de cáncer en un solo lado, aunque rápidamente se demostró que la probabibiliadad de sufrir un cáncer de mama contralateral tras un cáncer de mama unilateral era menor del 1%.
Hacia una mastectomía menos agresiva
Un cambio promulgado por los cirujanos Patey y Dyson revolucionó el ámbito quirúrgico en 1948. Sugerían que no era necesaria tanta agresividad quirúrgica. Estos autores modificaron la mastectomía radical para preservar el músculo pectoral mayor salvo que hubiera invasión por el cáncer.
Además los trabajos anatómicos de Gray habían aclarado que no había vasos linfáticos en el músculo o la fascia por los que se extendiera la enfermedad.
Si bien Patey dió importancia a la disección de los ganglios axilares en sus tres niveles, también recalcó la necesidad de preservar los nervios pectorales laterales y mediales.
Halsted y Meyer habían defendido la realización de la mastectomía con la eliminación casi completa de la piel mamaria sin disecar colgajos cutáneos, dejando granular la herida e injertando con piel cuando era necesario. Sin embargo un nuevo cambio sucedió cuando Handley apostó por disecar los colgajos cutáneos para preservar la piel y poder cerrar la herida directamente.
Mastectomía de Madden
La mastectomía radical se fue abandonando a los largos de las décadas de los 50, 60 y 70 en favor de la mastectomía radical modificada.
En la actualidad la decisión sobre realizar abordajes conservadores o radicales dependen del tamaño del tumor, sus caracteríaticas, la situación general del paciente, la elección del paciente y los deseos de reconstrucción.
Conseguir que la resección del tumor se consiga con márgenes libres es fundamental para mejorar el pronóstico. Cuando el tumor invade músculos o huesos cercanos no queda más remedio que recurrir a las técnicas más agresivas para eliminar la enfermedad. La mastectomía se convierte entonces en un tratamiento más agresivo del cáncer de mama.
Sin embargo el factor más determinante de la supervivencia de las pacientes ha dejado de ser el tipo de intervneción quirúrgica. Ahora el estadío tumoral TNM de cáncer de mama de la American Joint Committee Cancer (AJCC) es el sistema más utilizado para establecer los pronósticos de supervivencia.
Mastectomía radical modificada (Patey y Madden)
La mastectomía radical modificada diseñada por Patey y Dysin después de la segunda guerra mundial se popularizó como alternativa a la mastectomía radical de Halsted. Madden además denfendió no sólo preservar todos los músculos sino sólo extirpar los ganglios más bajos. Además debe reconocerse que la técnia de Madden era la misma propuesta un siglo antes por Moore.
Unidades de Mama y Comités de Mama
Es responsabilidad de los Comités y Unidades de Mama planificar y coordinar los tramientos de cirugía y radioterapia que van a recibir las pacientes de cáncer de mama para mejorar su supervivencia. Además se debe tener en cuenta cómo el gesto quirúrgico y la radiación pueden complementarse o pueden interferir en la recuperación de las pacientes y su calidad de vida. Los procemidientos que incluyen la disección de ganlgios profundos (Patey III) cada vez se realizan menos, y este detalle se tiene en cuenta por los oncólogos radioterapeutas para planificar su tratamiento.
Skin-sparing: la mastectomía con preservación de piel en cáncer de mama
El objetivo que el cirujano cirujano debe planificar para la eliminación de un cáncer de mama es la eliminación de al menos 1 a 2 centímetros de piel sana alrededor si la lesión afecta a la piel, y de 2 a 3 cm de tejido mamario cuando la lesión es profunda. Las pacientes con metástasis a distancia, incluyendo metástasis supraclaviculares, deben recibir tratamiento quimioterápico y radioterápico.
Los márgenes de resección se pueden conseguir por medio de incisiones cada vez más conservadoras con el tejido. La incisión de Stewart permite realizar la mastectomía con los márgenes adecuados a la vez que por su diseño favorece la reconstrucción.
Diferencias entre mastectomía radical y ahorradora
Cuando se realiza la mastectomía radical y en la mastectomía radical modificada habitualmente se elimina la piel de forma amplia, incluso eliminando hasta un tercio o llegando a la mitad de la piel de la mama.
En cambio en mastectomía con preservación de piel (skin-sparing mastectomy) suele eliminar sólo la piel necesaria, habitualmente 1-2 cm alrededor de la lesión, lo que supone eliminar el 5 al 10% de la piel de la mama.
La estrategia de la mastectomía con preservación de la piel permite que se puedan cerrar las heridas de forma directa sin necesidad de injertos. Incluso en algunas ocasiones permite la reconstrucción expansores o implantes, o el relleno mediante tejidos autólogos y colgajos pediculados.
La mastectomía con preservación cutánea permite una mejor reconstrucción de senos ya que la piel original es valiosa cuando queremos devolver la forma y contornos originales a la mama.
¿Por qué conservar la piel de mastectomía en cáncer de mama?
Desde la década de 1960 ya se reconoce que los factores que afectan a la recuerrencia del cáncer de mama tienen más que ver con la biología que con la resección cutánea. En un estudio japonés de 135 paciente se evidenció que la diseminación del cáncer por la piel poco tenía que ver con cuánta piel se eliminaba durante la operación de mastectomía, sino más bien con los datos de anatomía patológica. Por tanto era necesario ahorrar piel.
La mastectomía con ahorradora de piel se bautizó como skin-sparing mastectomy en 1991 por Toth y Lappert. En su técnica defendía una resección limitada de piel necesaria para conseguir márgenes adecuados y la resección de la piel de biopsias previas. Una vez preservada la piel, esta técnica se enfoca en resecar completamente la glándula mamaria haciendo hincapié en la eliminación de la cola de Spence.
La mastectomía con preservación de piel se ha venido utilizando para las pacientes con diagnósticos en estadío 0, I o II y ha facilitado la reconstrucción mamaria de forma inmediata.
Cuándo realizar mastectomía con conservación de piel (skin-sparing mastectomy)
La mastectomía con preservación cutánea se utiliza la mayoría de las veces que las pacientes de cáncer de mama no son buenas candidatas a tumorectomía y radioterapia. Diferentes autores han defendido la indicación de mastectomía con preservación de piel en las siguientes ocasiones:
- Enfermedad multicéntrica
- Carcinoma de mama invasivo con componente intraductal extenso (>25% del tumor)
- Tumores T2 (2 a 5 cm), especialmente cuando presentan características desfavorables a nivel radiológico o clínico, o la paciente es de difícil seguimiento.
- Tumor central que requiere extrirpar el complejo areola pezón.
Cuando el cáncer de mama está muy avanzado, en estadíos tumorales T3 o T4 y hay notable afectación de la piel y el tejido subcutáneo, normalmente está contraindicada la preservación de la piel.
La preservación de la piel en general no incluye la preservación del complejo areola pezón salvo que se trate de pacientes de mastectomía profiláctica.