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Mastectomía Profiláctica

La mastectomía profiláctica consiste en extirpar la glándula mamaria con el fin de prevenir la aparición de cáncer de mama.

La técnica para realizar una mastectomía profilactica consiste en eliminar el tejido de la glándula mamaria. Generalmente se tiende cada vez más a respetar la areola y pezón. Es lo que se conoce como mastectomía subcutánea.

La mastectomía es una cirugía segura para las pacientes de cáncer de mama. En éste caso también es una cirugía útil para las pacientes que no tienen enfermedad oncológica pero que tienen una serie de características especiales que les predisponen a padecer cáncer de seno.

¿Se puede prevenir el cáncer de mama?

La mastectomía preventiva o mastectomía profiláctica es un tratamiento quirúrgico cada vez más frecuente. Puede ser mastectomía de ambas mamas (mastectomía bilateral) o bien de una mama sana cuando se realiza la mastectomía de la otra mama por un cáncer.

En la fecha actual estamos ayudando a las pacientes a tomar una decisión sobre una mastectomía profiláctica cuando hay indicios importantes de riesgo. La mastectomía preventiva ha aumentado su frecuencia debido a que cada vez es más fácil diagnosticar mutaciones genéticas que predisponen al cáncer.

¿Quién se beneficia de una mastectomía profiláctica bilateral?

La mastectomía profiláctica está indicada en pacientes con alto riesgo de sufrir cáncer de mama. Las pacientes que más se benefician de la reducción de riesgo son:

  • Portadoras de mutaciones en el gen BRCA.
  • Supervivientes de linfoma de Hodgkin que han recibido radioterapia.
  • Cáncer de mama hereditario: se presenta por herencia dominante debido presencia de una mutación genética conocida.
  • Cáncer de mama familiar: se produce cuando se presentan familiares que han padecido cáncer de mama, y supone un aumento de riesgo en comparación con la población sana.

Portadoras del gen BRCA

La mutación genética más frecuente es la del gen BRCA, aunque hay otras menos frecuentes. El diagnóstico en el laboratorio puede tardar semanas ya que los estudios del ADN llevan su tiempo de laboratorio. Cuando se consigue encontrar la variante genética responsable, entonces es mucho más fácil buscar si otras mujeres de la misma familia tienen “esa misma” variante genética.

Cuando no es posible realizar una determinación genética, otra manera de valorar el riesgo es indagar sobre la historia de las mujeres de la familia.

La mastectomía preventiva e incluso la extirpación de los ovarios se suele recomendar en las pacientes portadoras de mutaciones del gen BRCA. Es una decisión difícil, y se suele esperar hasta ver cumplidos los deseos de tener hijos. A las portadoras del gen BRCA se les suele ofrecer una mastectomía bilateral con preservación de la areola y pezón y reconstrucción inmediata.

Incidencia de cáncer de mama en pacientes portadoras del gen BRCA.
Incidencia de cáncer mama en las pacientes portadoras de mutación del gen BRCA en las que se realizó seguimiento (Surveillance) en comparación con las pacientes portadoras de la mutación que fueron intervenidas de mastectomía profiláctica. Fuente: New England Journal of Medicine

Linfoma de Hodgkin

Las pacientes que han sufrido el Linfoma de Hodgkin reciben en su tratamiento raditerapia en el tórax en la zona del pecho. Esto suele ocurrir en pacientes jóvenes, por lo que existe un riesgo bastante importante de que a lo largo de la vida desarrollen cáncer de mama.

Un estudio sobre 24.505 pacientes de linfoma de Hodgkin con un seguimiento de casi 15 años encontró un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama de hasta 8,23 veces el riesgo de la población sana de mujeres.

Agragación familiar

Un ejemplo frecuente de aumento de riesgo real es de cáncer de mama familiar es la “agregación familiar“. Esto quiere decir, cuando varias mujeres de la misma familia han sufrido cáncer de mama.

Estos casos son familias en las que se encuentra que una paciente sufre cáncer de mama pero al recopilar sus antecedentes familiares, se dan cuenta de que su madre, su tía, una hermana o dos primas han tenido la enfermedad. Entonces es conveniente realizar las pruebas para diagnosticar si hay mutaciones genéticas.

Conservar areola y pezón

Hasta hace pocos años nuestra intención en mastectomía profiláctica era disminuir el riesgo de sufrir cáncer de mama extripando la glándula mamaria como en una mastectomía total, incluyendo la areola y el pezón.

Sin embargo estamos comprobando nosotros mismos y también en múltiples publicaciones que conservar la areola y el pezón no supone un riesgo notable para las pacientes.

La areola y el pezón son elementos muy notables de la mama sana que ayudan a mejorar su estética. Cuando desaparecen la areola y pezón faltan elementos primordiales, y el resultado es mucho menos natural.

Por eso en los últimos años estamos preservando la areola y el pezón.

Cómo se hace una mastectomía preventiva

La intervención se realiza bajo anestesia general. Se pinta a la paciente teniendo en cuenta teniendo en cuenta el tamaño de la mama y seleccionando la mejor vía de abordaje que permita la reconstrucción más estética. Habitualmente recomendamos la vía inframamaria para realizar una mastectomía profiláctica.

Se pinta el surco submamario de forma amplia, aproximadamente 4 ó 5 cm. a cada lado del meridiano de la mama.

Meridiano de la mama
Meridiano de la mama: La incisión se pinta en el surco submamario a cada lado del meridiano de la mama, sumando aproximadamente 8 ó 10 cm. total de incisión en función del tamaño de la mama.
Incisión inframamaria de mastectomía.
Incisión de mastectomía inframamaria. Esta incisión ofrece los mejores posibles resultados en cuanto a calidad de reconstrucción y minimización de secuelas, al dejar escondidas las cicatrices.

Instrumental quirúrgico de mastectomía

Durante la intevención mastetomía es posible que se necesite como instrumental quirúrgico un bisturí del nº15, aspirador Yankauer, terminal de bisturí corto y largo, separador tipo valva con iluminación y aspiración incorporados, seprador de Roux, separador de Sent-Miller, pinzas largas protegidas, pinzas de Adson con dientes, mosquitos y Craile, porta agujas, hilos de 2/0, 3/0, 4/0, redones del nº12.

Mastectomía

La intervención comienza realizando la incisión con bisturí del nº15 hasta completar toda la incisión en epidermis y dermis. Seguidamente y con bisturí eléctrico en modo corte a potencia 35 incidimos hacia arriba (craneal) hasta localizar la fascia superficialis, que separa la grasa subcutánea del tejido mamario.

Habitualmente encontraremos entre medio centímetro y centímetro y medio de espeso de grasa debajo de la piel que no corresponde a la mama, sino a la grasa subcutánea. Es importante preservar este tejido ya que tiene un impacto notable en el resultado de la reconstrucción.

Las mastectomías muy agresivas no respetan el tejido subcutáneo, dejan colgajos de mastectomía excesivamente adelgazados, y por ello sufren notables complicaciones y necrosis.

Límites de la mastectomía

Identificada la fascia superficialis, todo lo que se encuentra por debajo de ella es glándula mamaria. Hay de desarrollar este plano de separación, habitualmente comenzando en la vertical inferior y desarrollándolo circunferencialmente en sentido horario.

En la zona de la areola y pezón el colgajo de mastectomía quedará más fino por la proximidad de la fascia superifical. Hay que tener cuidado de no adelgazarlo excesivamente en esta zona.

Se debe tener en cuenta que en la cola de Spence el tejido llega más alto y lateral. Sin embargo se debe preservar la grasa de la línea axilar anterior, que no forma parte de la mama y cuya extirpación deja una secuela notable muy difícil de corregir.

Una vez terminada de circunferencia la glándula, desde la porción inferior y con el bisturí eléctrico, podemos iniciar la separación de la glándula del músculo pectoral. Habitualmente querremos preservar la fascia pectoral si esto fuera posible.

Preservar el pezón y la areola

Cierre de la mastectomía

Un vez terminada la extirpación, se marca y orienta la pieza de resección para que el anatomopatólogo pueda informar correctamente su hubiera lesiones.

Habitualmente se deja un redón aspirativo del nº12 bajo los colgajos de mastectomía, con el tubo saliendo por una incisión en la axila.

El cierre de la herida se realiza por planos, suturando el tejido subcutáneo con hilo de 3/0 reabsobrible, la dermis con hilos absorbible de 4/0 y la piel con sutura intradérmica de monofilamento 4/0.

Esto es relativamente fácil por medio de una incisión inframamaria. Con ello conseguimos muchos mejores resultados estéticos sin comprometer el objetivo de prevenir el cáncer de mama.

Recuperación de una mastectomía preventiva

La recuperación lleva aproximadamente 3 semanas, aunque puede variar en función del tipo de reconstrucción que se realice.

Cómo se rehabilita una mastectomía

La operación de mastectomía se debe rehabilitar siguiendo una pauta controlada por la propia paciente en función de las molestias que padezca. El objetivo de la rehabilitación es controlar el dolor y mejorar el rango de movimiento del hombro. Esto es debido a que en muchas ocasiones el músculo pectoral está sufriendo procesos de cicatrización y a que en ocasiones la axila también ha sido intervenida de ganglio centinela o de linfadenectomía.

Después de retirar los redones aspirativos se pueden iniciar en los siguientes días masajes suaves y supericiales sobre la piel axilar y sobre la zona pectoral. Deben ser suaves y superficiales para facilitar el drenaje linfático. En esta fase no realizaremos la sepración del hombro (abducción), aunque tampoco es necesario forzar que el brazo se encuentre pegado al cuerpo.

Trascurrida una semana a diez días se puede iniciar un masaje más profundo. Se puede iniciar tanto en pectoral como en axila, y la intención es activar el músculo pectoral y el tono y la circulación general. En éste momento se pueden iniciar ejercicios suaves de separación del brazo (abducción) hasta alcanza la horizontal.

Pasadas dos semanas se pueden iniciar ejercicios más intensos, separando aún más el brazo, superando la horizontal y llegado a ponerlo en vertical hacia arriba. Siempre recomendamos realizar un calentamiento breve con un masaje antes de iniciar estos estiramientos del hombro.º

Mastectomía profiláctica contralateral

¿Conviene realizar una mastectomía en la mama sana si tengo cáncer?

La mastectomía preventiva por motivos de estrés piscológico no suele estar contemplada en los protocolos actuales de tratamiento en unidades de mama. La decisión de realizar este tipo de intervenciones ha sido influida notablemente por noticias e historias de actrices famosas.

La decisión de quitar el pecho sano por completo cuando se realiza el tratamiento de una mama con cáncer tampoco tiene una buena justificación estadística si no tiene ciertos criterios.

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama en una mama no desarrollan nunca cáncer en la otra mama.

La mastectomía de la mama sana cuando en la otra la paciente ha presentado cáncer de mama no se recomienda de forma generalizada.

Un estudio en 2016 sobre medio millón de pacientes encontró que no había diferencias en la supervivencia al realizar la mastectomía de la mama sana cuando la otra presentaba una lesión maligna.

Para las pacientes que han sufrido cáncer en una mama, el riesgo de padecer cáncer de mama en la otra mama es menos del 1% cada año de vida que pasa.

El 94% no sufrirá cáncer de mama en los siguientes 10 años.

Por tanto, desaconsejamos la mastectomía contralateral profiláctica en las pacientes de cáncer de mama esporádico.

Ann Surg Oncol 2016

Algunas pacientes sí podrían beneficiarse de la mastectomía contralateral profiláctica como en el caso de carcinoma lobulillar o antecedentes familiares de cáncer de mama.

Reconstruir después de mastectomía profiláctica

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica (o preventiva) tiene como objetivo reproducir la mama original. Un aspecto positivo es que permite la reconstrucción realista ya que exige sólo la retirada de la glándula, sin necesidad de extirpar areola y pezón.

En la mastectomía preventiva se conserva el complejo areola-pezón y las cicatrices quedan escondidas debajo del surco mamario. Además no suele ser necesario apurar la extirpación de tejido, por lo que los colgajos de mastectomía son más homogéneos.

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica con tejidos propios es una reconstrucción muy realista . Permite rellenar la mama con tejidos grasos y excelente circulación sanguínea. El tacto y la consistencia son indistinguibles de una mama normal, y dado que no necesita radioterapia, es posible la recuperación de la sensibilidad.

¿Cómo se reconstruyen las mamas después de una mastectomía bilateral?

La mastectomía bilateral es la extirpación del tejido mamario en ambas mamas y necesita reconstrucción mamaria bilateral y simétrica.

La reconstrucción de ambas mamas o reconstrucción bilateral es ciertamente más compleja que una reconstrucción de una sola mama, o unilateral.

Simetría en reconstrucción de mama

Las pacientes de reconstrucción bilateral de mama en cualquier caso necesitan que ambas mamas sean  lo más parecidas posible, ahora y en el futuro. Por tanto la reconstrucción debe incluir elementos de simetrización inmedita y en el largo plazo.

Las reconstrucciones bilaterales deben intentar ser lo más parecidas posible entre sí para que el largo plazo también sea lo más similar posible. De tal manera, la evolución del tacto, consistencia, sensibilidad, caída y forma sean parecidas entre ambas.

Cuando una mama se reconstruye con implante, también es preferible que la otra tenga un implante.

Una de las situaciones más anómalas se produce cuando las reconstrucciones son distintas, ya que la evolución es diferente, y nos encontramos con pacientes con una mama que cae y la otra que mantiene su posición debido al implante.

Reconstrucción bilateral con implantes mamarios

La reconstrucción de mama bilateral puede realizarse con implantes mamarios. Esto simplifica considerablemente la cirugía.

Mastectomía bilateral por el surco submamario y reconstrucción con implantes mamarios
La imagen muestra el esquema de reconstrucción con implantes en mastectomía bilateral. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el implante.

Lamentablemente no es una excelente opción si la paciente va a recibir radioterapia en una de las mamas. El riesgo de contractura capsular en ese lado aumenta enormemente y se produce una importante asimetría. Tampoco es una excelente solución si la paciente fue irradiada por linfoma de Hodgkin, ya que la piel no tolera bien la colocación de prótesis por detrás.

La reconstrucción bilateral de seno con implantes permite una pronta recuperación. En muchas ocasiones no es posible colocar los implantes en ambas mamas, lo que requiere el uso de expansores y una segunda cirugía para cambiarlos por implantes.

Reconstrucción bilateral con tejidos propios

La reconstrucción de seno más segura para la paciente en el largo plazo es la reconstrucción con tejidos propios. La reconstrucción de mama con tejidos propios permite una evolución simétrica de ambas mamas. Las cicatrices quedan escondidas en los límites normales de la mama, sobre todo en el surco mamario inferior.

Cuando la reconstrucción de mama después de una mastectomía total por el surco submamario se realiza de forma inmediata. Después de realizar la mastectomía se puede rellenar el hueco con grasa y piel del abdomen (colgajo DIEP).

Reconstrucción de mastectomía profiláctica con colgajo DIEP
La imagen muestra el esquema de reconstrucción con DIEP en mastectomía profiláctica. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el colgajo DIEP. Cada colgajo se coloca en una mama y se realizan anastomosis de todas las arterias y venas.

La reconstrucción de mama con tejidos propios en ambas mamas necesita de una cantidad importante de tejido. La mayoría de las veces, las pacientes tienen tejido suficiente en abdomen, grasa y piel.

Cuando se utiliza el colgajo DIEP en una reconstrucción mamaria bilateral, podemos dividir el colgajo en dos para reconstruir ambas mamas. Dependiendo del tamaño de la mama de la paciente y del “faldoncillo” abdominal, podremos conseguir el volumen de mamas más parecido al original.

Fotos mastectomía preventiva antes y después

¿Y si no hay suficiente tejido para dos mamas?

En algunas ocasiones, la paciente tiene “poco abdomen” o poco faldón abdominal o poca tripilla. En tal caso es necesario recurrir a tejido de las nalgas o glúteos para reconstruir ambas mamas, con los colgajos conocidos con los nombres técnicos como S-GAP y también el I-GAP. La gran ventaja de los colgajos glúteos es que permite obtener gran cantidad de tejido, y si se reconstruyen ambas mamas el resultado tanto en la mama como en las nalgas es excelente. Las cicatrices quedan escondidas en la ropa interior.

Opciones de colgajos alternativos
Colgajos alternativos en reconstrucción de mama. https://youtu.be/0K5UFgWvrNY

¿Cuánto se tarda en hacer la reconstrucción?

Los datos más recientes apuntan a cirugías de 7 u 8 horas. La duración de la cirugía puede variar, ya que las intervenciones con reconstrucción inmediata bilateral con tejidos propios suelen ser más cortas y más rápidas que las cirugías de rescate y las cirugías diferidas, en las que es necesario preparar más la reconstrucción.

Detalles estéticos de la reconstrucción bilateral

En cualquier caso la reconstrucción bilateral de mama con tejido autólogo es una operación de cierta complejidad, y la atención va dirigida hacia la consecución exitosa de la cirugía y la microcirugía (conexiones de arterias y venas)

Una vez que esta reconstrucción mamaria ha transcurrido con éxito se dejan transcurrir unos meses para que la mama cicatrice y tome su forma y aposente. Al principio la mama está hinchada y poco a poco adquiere su forma, según se va poniendo blanda.

En un segundo tiempo es necesario dedicar la atención hacia los detalles estéticos de la reconstrucción. Entre ellos, son importantes la definición de surcos por encima de la mama (límite superior de la mastectomía), la localización del surco submamario y las irregularidades del polo lateral de la mama.

Si por algún motivo se decidió extirpar la areola y pezón, es el momento de hacer la reconstrucción.

Inyección de grasa en mastectomía bilateral

Lamentablemente en algunas ocasiones cuando la mastectomía ha sido muy amplia y el tejido que podemos llevar a la mama es limitado, pueden quedar zonas hundidas. Entonces incluso después de la reconstrucción mamaria la mama no tiene su aspecto redondeado. Este es un detalle de la máxima importancia, porque estéticamente la mama no admite que no consigamos contornos redondeados suaves con una caída bonita.

Entonces es necesario prestar  atención a ese detalle para corregir la forma. Estas correcciones de forma suelen realizarse mediante revisión de las cicatrices, para soltarlas y mejorarlas. Y también mediante los injertos de inyección de grasa.

La inyección de grasa para mejorar los contornos de la mama reconstruida es una de las herramientas más potentes que tenemos. Con ella podemos aportar volumen donde pueda faltar o incluso conseguir aumentar el volumen de la mama.

Los injertos de grasa son una de las técnicas preferidas para la reconstrucción de los defectos de contorno tras una reconstrucción de mama.

Sin embargo la inyección de grasa no puede realizarse sin tener un buen sustento de tejido sano. Por lo tanto nuestra recomendación es realizar los injertos de grasa sobre colgajos ya realizados.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se hace una mastectomía profiláctica (preventiva)?

Se realiza para prevenir la aparición de cáncer de mama.

¿Cómo se hace una mastectomía profiláctica?

Se realiza extirpando la glándula mamaria, pero se conserva la areola y el pezón.

¿Por dónde se realiza una mastectomía profiláctica?

La incisión que menos se ve es la incisión inframamaria (por el surco de la mama).

¿En quién se realiza mastectomía profiláctica?

En pacientes portadoras de mutación en el gen BRCA, en pacientes que han recibido radioterapia por linfoma de Hodgkin y en pacientes que lo soliciten y tengan antecedentes familiares.

¿Se puede reconstruir una mastectomía profiláctica?

Sí, se reconstruye de forma inmediata.

¿Cómo se reconstruye una mastectomía preventiva?

Se reconstruye con prótesis o con tejidos propios.

¿Se puede realizar una mastectomía como prevención?

Si, se usa habitualmente.

¿Qué precio tiene una mastectomía preventiva?

El precio es de 5.500€

¿Qué precio tiene una mastectomía preventiva con reconstrucción?

El precio ronda los 9.500€ en caso de utilizar prótesis, y puede alcanzar entre 15.000€ y 18.000€ en caso de utilizar tejidos propios.

Fotos de mastectomía preventiva y reconstrucción inmediata

Portadora del gen BRCA. Mastectomía profiláctica y reconstrucción con DIEP

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