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Dolor, Linfedema y Complicaciones de Mastectomía

Afortunadamente las tasas de complicaciones y morbilidad por cirugía de mastectomía son muy bajas. Sin embargo como cualquier otra cirugía, la mastectomía no está exenta de complicaciones. Vamos a explciar debajo las principales complicaciones de una mastectomía

Dolor y sensaciones después de una mastectomía

La sensaciones locales después de una mastectomía pueden variar de una paciente a otra. Una vez que se ha extirpado la glándula, en la zona de la herida quedan los nervios que trasmitían la sensación de la glándula y el pezón.

Esto es debido a que los nervios que antes llegaban a la mama trasmitan informaciones anómalas al cerebro. Ocurren con más frecuencia cuando no se reconstruye el pecho o cuando se reconstruye con prótesis.

Las dos sensaciones más problemáticas que pueden ocurrir son el dolor y el síndrome de mama fantasma. El dolor post-mastectomía suele ser una sensación de quemazón, ardor, dolor puntual o constante que afecta a la zona quirúrgica.

Por su parte la sensación de mama fantasma es la sensación de que todavía se tiene el pecho, y normalmente se acompaña de picor en el pezón.

En esta infografía puedes conocer las diferencias entre ambos:

Sensaciones Tras Mastectomía
Infogram

Otras complicaciones frecuentes de la mastectomía

Este es un listado no exhaustivo, pero si de las complicaciones más frecuentes de una mastectomía:

  • Infección.
  • Seroma
  • Contracturas en el hombro
  • Neumotórax
  • Necrosis de tejidos
  • Hemorragia
  • Lesión nerviosa o vascular

Infección de mastectomía

La infección se debe frecuentemente a la presencia de tejidos necróticos. Habitualmente las celulitis responden a tratamiento antibiótico, pero si hay tejidos necróticos es mejor eliminarlos por medio de cirugía. Los antibióticos profilácticos durante la cirugía han demostrado alta seguridad y efectividad para prevenir la infección.

Seroma tras mastectomía

El seroma se refiere a la acumulaciónde líquido dentro de la herida. Es la complicación más frecuente de la mastectomía. El uso de drenajes aspirativos (con vacío) ha disminuido notablemente la aparición de seroma. Un estudio clínico demostró que era preferible retrasar la movilización del hombro para prevenir el desarrollo de seroma en la zona de mastectomía. Esto significa que no hay que movilizar activamente el hombro!

Contracturas en el hombro

En algunas ocasiones las pacientes sufren contractura el hombro debido a molestias de la intervención. Después de la cirugía tienden a dejarlo pegado al cuerpo para no moverlo. Esto puede ser contraproducente. Nuestra recomendación es dejar el hombro relajado, evitando subir el brazo por encima de la cabeza durante los 10 primeros días.

Complicaciones poco frecuentes de la mastectomía tras cáncer de mama

El neumotórax es una complicación infrecuente que puede ocurrir por una perforación accidental de la pleura. En cuanto se diagnostica es necesario realizar una toracostomía,es decir dejar un tubo de tórax hasta que cicatrices en unos días.

La necrosis de tejidos afecta más a algunas pacientes, sobre todo aquéllas fumadoras activas. Raramente se necesita reintervenir por necrosis cuando la necrosis se localiza en los bordes de la herida. Por contra si las necrosis están lejos del borde de herida o si debajo presentan una prótesis mamaria, es mucho más frecuente que necesiten reintervención.

El hematoma es una complicación infrecuente de la mastectomía. El uso de electrobisturí y cauterio ha disminuido su ocurrencia. Los pequeños hematomas son habituales. En cambio la presencia de un hematoma a tensión debe poner en alerta ya que la evacuación quirúrgica del hematoma puede ser necesaria.

Un tema importante es cómo abordar una cirugía de mastectomía si la paciente toma medicamentos anticoagulantes. En éstos casos las complicaciones son mucho mayores y es necesario pensar bien la indicación.

Reconstrucción mamaria en pacientes anticoaguladas
Reconstrucción mamaria en pacientes anticoaguladas. Las pacientes anticoaguladas presentaron más sangrado, mayor reintervención y mayor pérdida de la reconstrucción que las pacientes que no recibían anticoagulación.

La lesión de grandes nervios o grandes vasos es infrecuentísima durante una mastectomía. En cambio con cierta frecuencia se ha visto la lesión de los nervios intercostrobraquiales, que salen por la axila en dirección a la cara interna del codo. Existen algunos casos anecdóticos de lesión del nervio espinal accesorio o del nervio torácico largo que producen alteraciones notables en la dinámica del hombro. Es rara también la lesión de los nervios pectorales, aunque si ocurre deja ciertas secuelas en el movimiento del hombro y la estética de la región.

Linfedema después de la mastectomía por cáncer de mama

El linfedema es una de las complicaciones más temidas de la mastectomía. Consiste en un hinchazón de la extremidad superior debido a que se produce más linfa en los tejidos de la que se puede canalizar y evacuar. Esto se debe principalmente a la lesión de los conductos linfáticos en la axila, que entonces dejan de funcionar.

Todos los tejidos producen suero y linfa que contiene grandes cantidades de proteínas y que sale desde los tejidos al espacio entre ellos. Los vasos linfáticos habitualmente recogen este líquido y lo canalizan hacia los ganglios. De los ganglios se canalizan por vasos linfáticos cada vez más grandes, que acaban desembocando en las venas, donde se recupera el líquido y las proteínas.

Por efecto de la cirugía, o de la cirugía combinada con radioterapia y con quimioterapia es posible que después del tratamiento queden pocos conductos linfáticos sanos en la axila. Por eso el líquido que se produce en la mano y el brazo no puede canalizarse todo lo bien que hace falta, y se acumula en la piel y la grasa. Es entonces cuando se manifiesta el linfedema como una hinchazón.

Grados o estadíos de linfedema

El linfedema es una condición progresiva debido a la lesión de los vasos linfáticos. En extremidad superior y tras cirugía del cáncer de mama se puede observar una progresión del linfedema cuando se ha realizado linfadenectomía axilar y en ocasiones tras administrar quimioterapia o radioterapia.

El linfedema produce un acúmulo de líquido en el que los vasos linfáticos poco a poco pierden su capacidad para conducir la linfa. Cuanta más capacidad pierden, más se hincha el brazo.

  • Estadío I: estadío inicial, comienza el linfedema. Los vasos linfáticos se observan con un patrón longitudinal en las pruebas con verde de indocianina.
  • Estadío II: la enfermedad progresa con un poco más de hinchazón, y comienza a perderse el patrón longitudinal de los vasos linfáticos.
  • Estadío III: el patrón continúa progrsando y cada vez se producen más manchas de indocianina, sin líneas claras de drenaje de la indocianina. Todavía hay patrones lineales en la mano
  • Estadío IV: no se observan patrones lineales. Todos los linfáticos se han desestructurado.
  • Estadío V: hay un bloqueo en el drenaje linfático.
Grados y evolución del linfedema
Grados de linfedema según el Dr. Edward Chang.

Prevenir y tratar el linfedema

Para el tratamiento quirúrgico del linfedemas existen diferentes alternativas que incluyen la liposucción, conexiones entre vasos linfáticos y venas, microcirugía de ganglios linfáticos y escisiones de piel y grasa.

En estos momentos se evalúan diferentes alternativas en la prevención del linfedema. Las técnicas de mastectomía se han modificado para disminuir el riesgo, pero además contamos con técnicas de mapeo axilar reverso para prevenir la eliminación de los ganglios más importantes.

Básicamente todos los estadío se acompañan de terapia manuales y de fajas para la contención del linfedema. Su efectividad es buena mientras se mantienen las prendas de compresión, pero aún así la enfermedad puede progresar.

Entre las opciones médicas se incluyen masajes, prendas de compresión, oxígeno hiperbárico o benzopironas.

Cirugía del linfedema

Las indicaciones quirúrgicas que realizamos en éste momento consisten en:

Derivación linfático-venular: consiste en unir vasos linfáticos a venas (anastomosis linfáticovenosa), y esto se puede realizar a múltiples niveles cuando hay vasos linfáticos todavía funcionantes. Lo recomendamos en estadío I y II. Es una intervención muy delicada que se realiza por incisiones muy pequeñas y con rápida recuperación para las pacientes.

Ganglios linfáticos: se utilizan cuando los linfáticos del brazo se han desestructurado. En ese caso no se pueden utilizar para anastomosis, y lo que hacemos es llevar ganglios sanos de otra localización del cuerpo. Necesita una operación más importante con días de ingreso. Tiene cierto riesgo de producir linfedema en la zona de la que hemos obtenido los ganglios.

Liposucción: permite reducir el volumen de los tejidos, y se realizar después de intentar reconstruir los linfáticos, cuando vemos el efecto que las cirugía previas han tenido.

Cirugías de resección (Charles): consiste en extirpar el tejido linfedematoso. Es una operación muy efectiva, pero tiene una secuelas estéticas muy importantes y suele recomendarse en muy pocas ocasiones.

Consecuencias y riesgos del linfedema

La piel hinchada por linfedema pierde sus características elásticas y tiene cierta propensión a producir grietas que se pueden infectar con cierta facilidad. Además la paciente nota una tensión en la piel. El rango de afectación puede ser desde leve a completamente inhabilitante.

El riesgo de padecer linfedema varía en función de del número de ganglios que se extirpan, la edad de la paciente, la obesidad y la radioterapia. En general, dependiendo de diferentes centros, el linfedema puede afectar entre el 6% y el 30% de las pacientes.