Las incisiones sobre la mama van a marcar mucho el curso de la recuperación y el curso de la reconstrucción mamaria.
En el momento inicial del diagnóstico del cáncer de mama se quiere resolver la situación oncológica. Sin embargo debemos mantener la cabeza fría y calcular y planificar cómo van a ser las cirugías que se realicen después.
Una mastectomía pobremente planificada conducirá a unos resultados reconstructivos más limitados, mientras que una excelente técnica de mastectomía proporcionará a la paciente una mejor posibilidad de reconstrucción.
Y dado que al final lo que queda es la reconstrucción de mama, debemos tener en cuenta los principios de la reconstrucción para no dejar secuelas innecesarias.
Objetivo de la planificación de mastectomía
El objetivo consistirá en dejar las cicatrices menos visibles tras la reconstrucción. Para ello debemos dejar las cicatrices alrededor de la areola, o con expansiones mínimas laterales o en el surco de la mama.
La incisión de Stewart, muy popular, deja un hueco en la mama difícilmente disimulable en una reconstrucción. Ello se debe a que elimina piel y produce asimetría con la mama contralateral.
Por tanto nuestra recomendación es esconder las cicatrices siempre que sea posible y eliminar la menor cantidad de piel posible.
Incisiones de mastectomía según el tipo de intervención
Según el tipo de intervención tendremos mastectomías para tratar el cáncer de mama y mastectomías profilácticas. La diferencia en el planteamiento general es que la mastectomía terapéutica será una mastectomía total sacrificando areola y pezón, y con un resultado estético más limitado.
En cambio la mastectomía profiláctica será una mastectomía subcutánea, preservando areola y pezón, y por tanto el resultado estético será más realista.
A continuación realizamos una recomendación sobre cómo realizar las incisiones teniendo en cuenta criterios de estética y secuelas post-mastectomía. Nota: estas recomendaciones pueden cambiar según la localización de un tumor en una localización concreta.
Mastectomía total en mamas grandes
Nuestra recomendación es realizar una incisión periareolar con expansiones lateral y medial para poder alcanzar cómodamente toda la extirpación de la glándula.
Mastectomía total en mamas pequeñas
En este caso preferimo dejar la cicatriz sólo alrededor de la areola. En mamas pequeñas esto permite alcanzar toda la glándula mamaria para extirparla.
Mastectomía subcutánea en mamas de tamaño medio
La mastectomía subcutánea con indicación profiláctica se puede realizar con excelentes resultados estéticos por medio de incisiones en el surco de la mama. La cicatriz queda completamente escondida, por lo que la secuela es mínima. Es nuestra recomendación en mastectomía bilateral profiláctica.
Por el surco mamario se puede realizar el siguiente esquema de reconstrucción:
Veamos algunos ejemplos:
Paciente 7. Gen BRCA. Mastectomía profiláctica y DIEP bilateral
Paciente 6: Mastectomía profiláctica bilateral y reconstrucción inmediata con DIEP
Mastectomía subcutánea en mamas gigantes
Cuando las mamas son extremadamente grandes, hay que plantear una reconstrucción pero con un tamaño menor y con un patrón similar a un patrón de reducción mamaria.
Se plantea entonces una reducción mamaria con etirpación completa de la glándula, que se sustituye por tejido autólogo o por implantes.
Incisión de Stewart
La incisión de Stewart es probablemente la más popular para realizar la mastectomía por su comodidad para el cirujano.
Sin embargo deja una cicatriz transversal que ocupa todo el ancho de la mama, por lo que nosotros cada vez la usamos menos, salvo que haya un buen motivo oncológico para ello.
La incisión de Stewart será probablemente la que más nos encontremos en las reconstrucciones diferidas.
Nota técnica: La incisión de Stewart nos permite realizar buenas reconstrucciones diferidas si utilizamos la técnica de Blondeel. El colgajo inferior de mastectomía no se puede expandir, es mejor cubrirlo con un colgajo autólogo.
