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Mastectomía Preventiva

La mastectomía profiláctica es una intervención quirúrgica diseñada para extirpar la glándula mamaria con el propósito de prevenir la aparición de cáncer de mama.

La técnica utilizada para llevar a cabo una mastectomía profiláctica implica la eliminación del tejido de la glándula mamaria. Actualmente, existe una tendencia creciente a preservar la areola y el pezón en este procedimiento. Esta variante se conoce como mastectomía subcutánea.

La mastectomía es una cirugía segura para las pacientes de cáncer de mama. En éste caso también es una cirugía útil para las pacientes que no tienen enfermedad oncológica pero que tienen una serie de características especiales que les predisponen a padecer cáncer de seno.

Tiempo de lectura estimado: 18 minutos

¿Se puede prevenir el cáncer de mama?

La mastectomía preventiva o mastectomía profiláctica es un tratamiento quirúrgico cada vez más frecuente. Puede ser mastectomía de ambas mamas (mastectomía bilateral) o bien de una mama sana cuando se realiza la mastectomía de la otra mama por un cáncer.

En la fecha actual estamos ayudando a las pacientes a tomar una decisión sobre una mastectomía profiláctica cuando hay indicios importantes de riesgo. La mastectomía preventiva ha aumentado su frecuencia debido a que cada vez es más fácil diagnosticar mutaciones genéticas que predisponen al cáncer.

¿Quién se beneficia de una mastectomía preventiva bilateral?

La mastectomía profiláctica está indicada en pacientes con alto riesgo de sufrir cáncer de mama. Las pacientes que más se benefician de la reducción de riesgo son:

  • Portadoras de mutaciones en el gen BRCA.
  • Supervivientes de linfoma de Hodgkin que han recibido radioterapia.
  • Cáncer de mama hereditario: se presenta por herencia dominante debido presencia de una mutación genética conocida.
  • Cáncer de mama familiar: se produce cuando se presentan familiares que han padecido cáncer de mama, y supone un aumento de riesgo en comparación con la población sana.

Portadoras del gen BRCA

La mutación genética más común asociada con un mayor riesgo de cáncer de mama es la del gen BRCA, aunque existen otras mutaciones menos frecuentes. El proceso de diagnóstico en el laboratorio puede llevar semanas, ya que los estudios del ADN requieren tiempo de análisis.

Una vez identificada la variante genética responsable, se facilita la búsqueda de esta misma mutación en otras mujeres de la familia. Cuando no es posible realizar pruebas genéticas, otra forma de evaluar el riesgo es investigar la historia médica de las mujeres en la familia.

En el caso de portadoras de mutaciones en el gen BRCA, se suele recomendar la mastectomía preventiva e incluso la extirpación de los ovarios. Esta decisión es difícil y suele postergarse hasta después de cumplir los deseos de tener hijos. Para las portadoras de la mutación BRCA, la opción de una mastectomía bilateral con preservación de la areola y el pezón, seguida de una reconstrucción mamaria inmediata, es una posibilidad que se les suele ofrecer.

Incidencia de cáncer de mama en pacientes portadoras del gen BRCA.
Incidencia de cáncer mama en las pacientes portadoras de mutación del gen BRCA en las que se realizó seguimiento (Surveillance) en comparación con las pacientes portadoras de la mutación que fueron intervenidas de mastectomía profiláctica. Fuente: New England Journal of Medicine

Linfoma de Hodgkin

Las pacientes que han sufrido el Linfoma de Hodgkin reciben en su tratamiento raditerapia en el tórax en la zona del pecho. Esto suele ocurrir en pacientes jóvenes, por lo que existe un riesgo bastante importante de que a lo largo de la vida desarrollen cáncer de mama.

Un estudio sobre 24.505 pacientes de linfoma de Hodgkin con un seguimiento de casi 15 años encontró un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama de hasta 8,23 veces el riesgo de la población sana de mujeres.

Agragación familiar

Un ejemplo frecuente de aumento de riesgo real es de cáncer de mama familiar es la «agregación familiar«. Esto quiere decir, cuando varias mujeres de la misma familia han sufrido cáncer de mama.

Estos casos son familias en las que se encuentra que una paciente sufre cáncer de mama pero al recopilar sus antecedentes familiares, se dan cuenta de que su madre, su tía, una hermana o dos primas han tenido la enfermedad. Entonces es conveniente realizar las pruebas para diagnosticar si hay mutaciones genéticas.

Conservar areola y pezón

Hasta hace pocos años nuestra intención en mastectomía profiláctica era disminuir el riesgo de sufrir cáncer de mama extripando la glándula mamaria como en una mastectomía total, incluyendo la areola y el pezón.

Sin embargo estamos comprobando nosotros mismos y también en múltiples publicaciones que conservar la areola y el pezón no supone un riesgo notable para las pacientes.

La areola y el pezón son elementos muy notables de la mama sana que ayudan a mejorar su estética. Cuando desaparecen la areola y pezón faltan elementos primordiales, y el resultado es mucho menos natural.

Por eso en los últimos años estamos preservando la areola y el pezón.

Cómo se hace una mastectomía preventiva

La intervención se realiza bajo anestesia general. Se pinta a la paciente teniendo en cuenta teniendo en cuenta el tamaño de la mama y seleccionando la mejor vía de abordaje que permita la reconstrucción más estética. Habitualmente recomendamos la vía inframamaria para realizar una mastectomía profiláctica.

Se pinta el surco submamario de forma amplia, aproximadamente 4 ó 5 cm. a cada lado del meridiano de la mama.

Meridiano de la mama
Meridiano de la mama: La incisión se pinta en el surco submamario a cada lado del meridiano de la mama, sumando aproximadamente 8 ó 10 cm. total de incisión en función del tamaño de la mama.
Incisión inframamaria de mastectomía.
Incisión de mastectomía inframamaria. Esta incisión ofrece los mejores posibles resultados en cuanto a calidad de reconstrucción y minimización de secuelas, al dejar escondidas las cicatrices.

Instrumental quirúrgico de mastectomía

Durante la intevención mastetomía es posible que se necesite como instrumental quirúrgico un bisturí del nº15, aspirador Yankauer, terminal de bisturí corto y largo, separador tipo valva con iluminación y aspiración incorporados, seprador de Roux, separador de Sent-Miller, pinzas largas protegidas, pinzas de Adson con dientes, mosquitos y Craile, porta agujas, hilos de 2/0, 3/0, 4/0, redones del nº12.

Mastectomía

La intervención comienza realizando la incisión con bisturí del nº15 hasta completar toda la incisión en epidermis y dermis. Seguidamente y con bisturí eléctrico en modo corte a potencia 35 incidimos hacia arriba (craneal) hasta localizar la fascia superficialis, que separa la grasa subcutánea del tejido mamario.

Habitualmente encontraremos entre medio centímetro y centímetro y medio de espeso de grasa debajo de la piel que no corresponde a la mama, sino a la grasa subcutánea. Es importante preservar este tejido ya que tiene un impacto notable en el resultado de la reconstrucción.

Las mastectomías muy agresivas no respetan el tejido subcutáneo, dejan colgajos de mastectomía excesivamente adelgazados, y por ello sufren notables complicaciones y necrosis.

Límites de la mastectomía

Una vez identificada la fascia superficialis, todo el tejido que se encuentra por debajo de ella corresponde a la glándula mamaria. Para desarrollar este plano de separación, es común comenzar en la zona inferior vertical y luego proceder circunferencialmente en sentido horario.

En la región de la areola y el pezón, el colgajo de mastectomía será más delgado debido a la proximidad de la fascia superficial. Es importante tener precaución para no adelgazarlo excesivamente en esta área.

Es esencial considerar que en la cola de Spence, el tejido se extiende más hacia arriba y hacia afuera. No obstante, se debe preservar la grasa de la línea axilar anterior, ya que no forma parte de la mama y su extirpación puede dejar una secuela notoria difícil de corregir.

Una vez completada la circunferencia de la glándula, se puede comenzar la separación de esta del músculo pectoral desde la porción inferior utilizando un bisturí eléctrico. Por lo general, se intenta preservar la fascia pectoral siempre que sea posible.

Preservar el pezón y la areola

Cierre de la mastectomía

Una vez completada la extirpación, se marca y orienta la pieza de resección para que el anatomopatólogo pueda realizar una evaluación precisa de cualquier lesión presente.

Por lo general, se coloca un drenaje aspirativo número 12 debajo de los colgajos de mastectomía, con el tubo saliendo a través de una incisión en la axila.

El cierre de la herida se lleva a cabo por planos, comenzando por la sutura del tejido subcutáneo con hilo reabsorbible de calibre 3/0, seguido de la dermis con suturas absorbibles de calibre 4/0 y finalmente la piel con sutura intradérmica de monofilamento 4/0.

Este proceso resulta relativamente sencillo mediante una incisión inframamaria, lo que permite obtener resultados estéticos óptimos sin comprometer el objetivo de prevención del cáncer de mama.

Recuperación de una mastectomía preventiva

La recuperación lleva aproximadamente 3 semanas, aunque puede variar en función del tipo de reconstrucción que se realice.

Cómo se rehabilita una mastectomía

La rehabilitación después de una mastectomía debe seguir una pauta controlada por la paciente, basada en sus propias molestias. El objetivo principal es controlar el dolor y mejorar el rango de movimiento del hombro, ya que el músculo pectoral puede estar en proceso de cicatrización y la axila puede haber sido intervenida.

Después de retirar los drenajes aspirativos, se pueden iniciar masajes suaves y superficiales en la piel axilar y pectoral en los días siguientes. Estos masajes deben facilitar el drenaje linfático y no es necesario forzar la separación del hombro en esta etapa.

Después de una semana a diez días, se pueden realizar masajes más profundos tanto en el pectoral como en la axila para activar el músculo pectoral, mejorar el tono muscular y la circulación. En este punto, también se pueden comenzar ejercicios suaves de separación del brazo hasta la horizontal.

Después de dos semanas, se pueden realizar ejercicios más intensos, separando el brazo aún más y alcanzando posiciones por encima de la horizontal e incluso hacia arriba verticalmente. Es recomendable realizar un breve calentamiento con masaje antes de estos estiramientos del hombro.

Mastectomía profiláctica contralateral

¿Conviene realizar una mastectomía en la mama sana si tengo cáncer?

La mastectomía preventiva por motivos de estrés psicológico no suele estar incluida en los protocolos actuales de tratamiento en unidades de mama. Esta decisión a menudo se ve influenciada por historias de celebridades y noticias mediáticas, en lugar de criterios médicos sólidos.

La decisión de extirpar completamente el pecho sano durante el tratamiento de cáncer de mama tampoco suele estar respaldada por justificaciones estadísticas sólidas, a menos que se cumplan ciertos criterios específicos.

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama en una mama nunca desarrollan cáncer en la otra mama. Por lo tanto, la mastectomía preventiva de la mama sana después del tratamiento del cáncer en la otra mama no se recomienda de manera generalizada.

Un estudio en 2016 sobre medio millón de pacientes encontró que no había diferencias en la supervivencia al realizar la mastectomía de la mama sana cuando la otra presentaba una lesión maligna.

Para las pacientes que han sufrido cáncer en una mama, el riesgo de padecer cáncer de mama en la otra mama es menos del 1% cada año de vida que pasa.

El 94% no sufrirá cáncer de mama en los siguientes 10 años.

Por tanto, desaconsejamos la mastectomía contralateral profiláctica en las pacientes de cáncer de mama esporádico.

Algunas pacientes sí podrían beneficiarse de la mastectomía contralateral profiláctica como en el caso de carcinoma lobulillar o antecedentes familiares de cáncer de mama.

Reconstruir después de mastectomía profiláctica

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica (o preventiva) tiene como objetivo reproducir la mama original. Un aspecto positivo es que permite la reconstrucción realista ya que exige sólo la retirada de la glándula, sin necesidad de extirpar areola y pezón.

En la mastectomía preventiva se conserva el complejo areola-pezón y las cicatrices quedan escondidas debajo del surco mamario. Además no suele ser necesario apurar la extirpación de tejido, por lo que los colgajos de mastectomía son más homogéneos.

La reconstrucción de la mastectomía profiláctica con tejidos propios es una reconstrucción muy realista . Permite rellenar la mama con tejidos grasos y excelente circulación sanguínea. El tacto y la consistencia son indistinguibles de una mama normal, y dado que no necesita radioterapia, es posible la recuperación de la sensibilidad.

¿Cómo se reconstruyen las mamas después de una mastectomía bilateral?

La mastectomía bilateral es la extirpación del tejido mamario en ambas mamas y necesita reconstrucción mamaria bilateral y simétrica.

La reconstrucción de ambas mamas o reconstrucción bilateral es ciertamente más compleja que una reconstrucción de una sola mama, o unilateral.

Simetría en reconstrucción de mama

Las pacientes de reconstrucción bilateral de mama en cualquier caso necesitan que ambas mamas sean  lo más parecidas posible, ahora y en el futuro. Por tanto la reconstrucción debe incluir elementos de simetrización inmediata y en el largo plazo.

Las reconstrucciones bilaterales deben intentar ser lo más parecidas posible entre sí para que el largo plazo también sea lo más similar posible. De tal manera, la evolución del tacto, consistencia, sensibilidad, caída y forma sean parecidas entre ambas.

Cuando una mama se reconstruye con implante, también es preferible que la otra tenga un implante.

Una de las situaciones más anómalas se produce cuando las reconstrucciones son distintas, ya que la evolución es diferente, y nos encontramos con pacientes con una mama que cae y la otra que mantiene su posición debido al implante.

Reconstrucción bilateral con implantes mamarios

La reconstrucción de mama bilateral puede realizarse con implantes mamarios. Esto simplifica considerablemente la cirugía.

Mastectomía bilateral por el surco submamario y reconstrucción con implantes mamarios
La imagen muestra el esquema de reconstrucción con implantes en mastectomía bilateral. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el implante.

Lamentablemente no es una excelente opción si la paciente va a recibir radioterapia en una de las mamas. El riesgo de contractura capsular en ese lado aumenta enormemente y se produce una importante asimetría. Tampoco es una excelente solución si la paciente fue irradiada por linfoma de Hodgkin, ya que la piel no tolera bien la colocación de prótesis por detrás.

La reconstrucción bilateral de seno con implantes permite una pronta recuperación. En muchas ocasiones no es posible colocar los implantes en ambas mamas, lo que requiere el uso de expansores y una segunda cirugía para cambiarlos por implantes.

Reconstrucción bilateral con tejidos propios

La reconstrucción de seno más segura para la paciente en el largo plazo es la reconstrucción con tejidos propios. La reconstrucción de mama con tejidos propios permite una evolución simétrica de ambas mamas. Las cicatrices quedan escondidas en los límites normales de la mama, sobre todo en el surco mamario inferior.

Cuando la reconstrucción de mama después de una mastectomía total por el surco submamario se realiza de forma inmediata. Después de realizar la mastectomía se puede rellenar el hueco con grasa y piel del abdomen (colgajo DIEP).

Reconstrucción de mastectomía profiláctica con colgajo DIEP
La imagen muestra el esquema de reconstrucción con DIEP en mastectomía profiláctica. Incisiones inframamarias por las que se realiza la mastectomía y se coloca el colgajo DIEP. Cada colgajo se coloca en una mama y se realizan anastomosis de todas las arterias y venas.

La reconstrucción de mama con tejidos propios en ambas mamas necesita de una cantidad importante de tejido. La mayoría de las veces, las pacientes tienen tejido suficiente en abdomen, grasa y piel.

Cuando se utiliza el colgajo DIEP en una reconstrucción mamaria bilateral, podemos dividir el colgajo en dos para reconstruir ambas mamas. Dependiendo del tamaño de la mama de la paciente y del “faldoncillo” abdominal, podremos conseguir el volumen de mamas más parecido al original.

Fotos mastectomía preventiva antes y después

¿Y si no hay suficiente tejido para dos mamas?

En algunas ocasiones, la paciente tiene “poco abdomen” o poco faldón abdominal o poca tripilla. En tal caso es necesario recurrir a tejido de las nalgas o glúteos para reconstruir ambas mamas, con los colgajos conocidos con los nombres técnicos como S-GAP y también el I-GAP. La gran ventaja de los colgajos glúteos es que permite obtener gran cantidad de tejido, y si se reconstruyen ambas mamas el resultado tanto en la mama como en las nalgas es excelente. Las cicatrices quedan escondidas en la ropa interior.

Opciones de colgajos alternativos
Colgajos alternativos en reconstrucción de mama. https://youtu.be/0K5UFgWvrNY

¿Cuánto se tarda en hacer la reconstrucción?

Los datos más recientes apuntan a cirugías de 7 u 8 horas. La duración de la cirugía puede variar, ya que las intervenciones con reconstrucción inmediata bilateral con tejidos propios suelen ser más cortas y más rápidas que las cirugías de rescate y las cirugías diferidas, en las que es necesario preparar más la reconstrucción.

Detalles estéticos de la reconstrucción bilateral

En cualquier caso la reconstrucción bilateral de mama con tejido autólogo es una operación de cierta complejidad, y la atención va dirigida hacia la consecución exitosa de la cirugía y la microcirugía (conexiones de arterias y venas)

Una vez que esta reconstrucción mamaria ha transcurrido con éxito se dejan transcurrir unos meses para que la mama cicatrice y tome su forma y aposente. Al principio la mama está hinchada y poco a poco adquiere su forma, según se va poniendo blanda.

En un segundo tiempo es necesario dedicar la atención hacia los detalles estéticos de la reconstrucción. Entre ellos, son importantes la definición de surcos por encima de la mama (límite superior de la mastectomía), la localización del surco submamario y las irregularidades del polo lateral de la mama.

Si por algún motivo se decidió extirpar la areola y pezón, es el momento de hacer la reconstrucción.

Inyección de grasa en mastectomía bilateral

Lamentablemente, en ocasiones, tras una mastectomía amplia, puede ocurrir que la reconstrucción mamaria no logre recrear la forma redondeada y suave de la mama. Esto puede deberse a la limitada cantidad de tejido disponible para la reconstrucción, lo que puede resultar en zonas hundidas o asimetrías en la forma de la mama.

Es crucial prestar atención a estos detalles estéticos para corregir la forma de la mama reconstruida. Estas correcciones suelen involucrar la revisión de las cicatrices para mejorarlas y suavizarlas, así como la aplicación de injertos de grasa.

La inyección de grasa para mejorar los contornos de la mama reconstruida es una técnica altamente efectiva. Permite corregir irregularidades y añadir volumen donde sea necesario, mejorando así la apariencia general de la mama.

Los injertos de grasa son una opción preferida para corregir los defectos de contorno después de una reconstrucción mamaria. Sin embargo, es importante destacar que este procedimiento requiere un sustento de tejido sano adecuado. Por lo tanto, se recomienda realizar los injertos de grasa sobre colgajos mamarios ya realizados para garantizar resultados óptimos y duraderos.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se hace una mastectomía profiláctica (preventiva)?

Se realiza para prevenir la aparición de cáncer de mama.

¿Cómo se hace una mastectomía profiláctica?

Se realiza extirpando la glándula mamaria, pero se conserva la areola y el pezón.

¿Por dónde se realiza una mastectomía profiláctica?

La incisión que menos se ve es la incisión inframamaria (por el surco de la mama).

¿En quién se realiza mastectomía profiláctica?

En pacientes portadoras de mutación en el gen BRCA, en pacientes que han recibido radioterapia por linfoma de Hodgkin y en pacientes que lo soliciten y tengan antecedentes familiares.

¿Se puede reconstruir una mastectomía profiláctica?

Sí, se reconstruye de forma inmediata.

¿Cómo se reconstruye una mastectomía preventiva?

Se reconstruye con prótesis o con tejidos propios.

¿Se puede realizar una mastectomía como prevención?

Si, se usa habitualmente.

¿Qué precio tiene una mastectomía preventiva?

El precio es de 6.500€

¿Qué precio tiene una mastectomía preventiva con reconstrucción?

El precio ronda los 9.500€ en caso de utilizar prótesis, y puede alcanzar entre 15.000€ y 18.000€ en caso de utilizar tejidos propios.

Fotos de mastectomía preventiva y reconstrucción inmediata

Portadora del gen BRCA. Mastectomía profiláctica y reconstrucción con DIEP

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