Reconstrucción Estética de la Mama

En los años que me formé como residente, y también en los de después, he oído y leído cómo hacer que la microcirugía de la mama DIEP fuera más exitosa. Y esto nos ha ayudado mucho a que todos pudiéramos introducirnos en éste campo y aprender a realizar el procedimiento.

Sin embargo, en pocas ocasiones he visto o leído qué hay antes y después de la microcirugía que hace que los resultados sean geniales a nivel estético.

¿Qué es lo que hay que hacer para satisfacer a la paciente?Vamos a analizar qué podemos hacer para tener unas bonitas mamas reconstruidas, para alcanzar una reconstrucción estética de las mamas.

Vamos a explicar los detalles que hemos aprendido y que han conseguido mejorar nuestros resultados. Espero que alguno os pueda servir a vosotros también.

Reconstrucción de mama deseable

Os vamos a mostrar nuestras conclusiones estéticas respecto de nuestras primeras 142 reconstrucciones de mama microquirúrgicas que hemos realizado en La Paz en los últimos años.

Como veis debajo las pacientes que hemos atendido en la unidad pueden representar una selección aleatoria de pacientes, con sus 49a de edad media, seguimientos variados desde ultracortos a ultralargos, con un 50% de radioterapia, algunas de ellas fumadoras y con esos estadíos tumorales.

Objetivos de la reconstrucción mamaria

¿Y qué queremos de una reconstrucción de mama? ¿Cuál va a ser nuestro objetivo reconstructivo?

En la imagen de arriba somos capaces de ver dos mamas aunque no estemos viendo a la paciente. Esto ocurre porque contiene los típicos elementos anatómicos que conforman una mama: desde la línea axilar anterior a un contorno redondeado en cuyo centro se encuentran areola y pezón, con un volumen redondeado, pliegues axilares y surco submamario, todos ellos levemente asimétricos.

Todos nuestros esfuerzos deben enfocarse a reproducir los elementos anatómicos que conforman una mama, de la manera más simétrica posible.

Incisión de mastectomía

La incisión de Stewart es la más extendida entre los cirujanos oncológicos de la mama para realizar una mastectomía total. Es una incisión que pretende ahorrar piel en comparación con otros tipo de incisión. La incisión de Stewart se ajusta al borde de la areola.

Esta incisión va a preservar el surco y la caída natural de la mama, pero la isla cutánea de relleno crear unos límites y elementos mamarios distintos a los que vimos en nuestro dibujo de unas mamas bonitas y simétricas arriba.

Cuando reconstruimos el defecto que se ha creado con la incisión de Stewart estamos obligados a colocar una isla de piel de diferente color en medio de la mama.

En cambio en la incisión de periareolar con ampliaciones bilaterales podemos conseguir mejores resultados estéticos en reconstrucción inmediata que con la incisión de Stewart. A diferencia de la incisión de Stewart no eliminamos piel en los laterales, por lo que conserva la forma de la mama. Sólo sustituimos la areola por la piel del colgajo, que emerge en la areola, creando la diferencia de color dentro de los límites habituales de una areola.

Sin embargo la incisión más óptima para la reconstrucción inmediata en mastectomía total es la incisión periareolar. Es una incisión alrededor de la areola sin ningún tipo de extensión lateral. Es la que menos cicatriz deja. También es la que más dificultades presenta a la hora de realizar la mastectomía. Por ello la recomendamos cuando la mama es de tamaño relativamente moderada a pequeña, aunque depende también del tamño de la propia areola

Reconstrucción inmediata o diferida y su efecto

La incisión de Stewart es una de las más frecuentes para realizar la mastectomía, y probablemente será la que encontramos con más frecuencia de reconstrucción diferida. En este tipo de incisión, si el cirujano oncológico ha sido cuidadoso con la disección del tejido subcutáneo podemos encontrar preservado el surco mamario.

Sin embargo el colgajo inferior de mastectomía no se deja expandir bien en una reconstrucción diferida, por lo que para lograr un aspecto real de mama debemos sustituir el colgajo inferior d emastectomía por nuestra recontrucción. Habitualmente para realizar este gesto desepitelizamos el colgajo inferior de mastectomía y colocamos encima nuestro conlgajo de reconstrucción, tal y com lo describe Blondeel.

Debajo veis un ejemplo de incisión de Stewart que sobrepasa excesivamente el borde areola. Tendremos que realizar una mastopexia simetrizadora de varios centímetros para igualar la posición de las areolas.

Mejor incisión de mastectomía profiláctica

En estos momentos la mayoría de las ocasiones estamos realizando la cirugía profiláctica del cáncer de mama mediante mastectomía subcutánea por vía inframamaria. Esto es para que toda la cicatriz quede en el surco de la mama. Es la mejor manera de esconder la cicatriz.

Debajo podéis ver los resultados de cicatrices escondidas en el surco de la mama

Aquí os traigo otra paciente con mutación BRCA que se intervino primero de anexectomía, y después de mastectomía (aunque no lo recomiendo dado los riesgos de lesión vascular).

Efecto de la radioterapia

Cuando reconstruimos a las pacientes de forma inmediata tenemos el inconveniente de que su tratamiento oncológico definitivo no está definido. Es posible que algunas de ellas necesiten radioterapia. Y en un pequeño porcentaje, esa radioterapia produzca induración y dolor notable, como en esta paciente reconstruida con un DIEP.

Remodelado del DIEP

Tenemos que aprovechar cualquier oportunidad para remodelar los colgajos y conseguir una reconstrucción estética de la mama. Un buen momento es la simetrización contralateral. Nuestro objetivo debe ser esconder los estigmas que delatan la reconstrucción tratando de eliminar todo lo posible la isla cutánea que delata la interposición de un tejido que no es el original, tratando de que las cicatrices puedan quedar en el surco submamario o en líneas transversales que empiecen o terminen en la areola.

Reconstrucción de pezón

Este reciente estudio sobre seguimiento del movimiento ocular ha demostrado que el complejo areola pezón es el lugar donde primero ocurre la fijación de la mirada en una muestra de pacientes con la mama sana, y también es el lugar donde más tiempo se fija la mirada y que más observadores enfocan. Este se considera el patrón normal de observador y es el que debemos intentar conseguir.

Micropigmentación

Así que debemos buscar un tatuador que sepa hacer tatuajes tridimensionales. No nos podemos conformar con poner un mancha marrón en el centro de todos nuestros esfuerzos. Necesitamos que el tatuaje contribuya a visibilizar la estética de nuestro trabajo.

Otros detalles importantes

Hay que evitar maniobras que produzcan ampollas alrededor del ombligo, así como los ombligos poco naturales, estrechos o redondos, estigmas claros de que ha ocurrido una cirugía.

Con estos diseños tendemos a introducir las cicatrices en el propio ombligo y hacemos que queden escondidas siempre y cuando la paciente tenga suficiente grasa como para que esa capa de grasa se descuelgue suavemente. En pacientes extremadamente delgadas no hay mucha opción, el ombligo va a ser visible.

Referencias

Blondeel, Phillip N. M.D., Ph.D.; Hijjawi, John M.D.; Depypere, Herman M.D., Ph.D.; Roche, Nathalie M.D.; Van Landuyt, Koenraad M.D., Ph.D. Shaping the Breast in Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery: An Easy Three-Step Principle. Part II—Breast Reconstruction after Total Mastectomy. Plastic and Reconstructive Surgery: March 2009 – Volume 123 – Issue 3 – p 794-805 doi: 10.1097/PRS.0b013e318199ef16

Pietruski P1, Noszczyk B1, Paskal AM2, Paskal W2, Paluch Ł3, Jaworowski J. The Impact of Mastectomy on Women’s Visual Perception of Breast Aesthetics and Symmetry: A Pilot Eye-Tracking Study. Aesthet Surg J. 2019 Sep 28. pii: sjz252. doi: 10.1093/asj/sjz252.